皮肤瘀点、瘀斑4年余-医联

主诉病史

主诉:皮肤瘀点、瘀斑4年余。现病史:患者缘于2013年9月下旬无明显诱因出现双下肢皮肤对称性瘀点、瘀斑，无伴牙龈出血，无鼻衄，无肉眼血尿及黑便，无发热、畏寒，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，未予诊治；于2013-9-6晚上9点左右在当地卫生院检查过程中突然出现抽搐，伴神志不清、口吐白沫，给予镇静治疗（具体不详）后症状无好转，遂转至汕尾市人民医院住院诊治，行骨髓穿刺、胸部CT等检查后诊断考虑为“特发性血小板减少性紫癜”、“肺部感染”，给予“甲强龙 80mg 2/日×3”，“丙球 10g 1/日×3”及头孢他啶（具体剂量不详）治疗，效果欠佳。于 2013-9-12到我科住院诊治，综合血常规、肝功能等检查结果，诊断为“血栓性血小板减少性紫癜”，给予“血浆置换”、“激素”及“美罗华”治疗，复查血小板恢复正常后出院。2014-01-14、2014-04-9、 2014-7-21、2015-01-26、2016-03-15、2016-11-02分别到我科给予“美罗华”巩固治疗，此次返院复查。患者自上次出院至今，精神、胃纳及睡眠尚可，近2日大便3-4次/日，小便正常，体重无明显变化。有糖尿病病史多年，规律服用格列吡嗪控释片（5mg 1/日），盐酸二甲双胍片（2片 3/日），阿卡波糖片（1片 3/日），血糖控制尚可。有高血压病病史多年，目前规律服用苯磺酸氨氯地平片（5mg 1/日），血压控制稳定。既往史:平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T: 36.6℃,P:82次／分,R:16次／分,BP:132/78mmHg。[专科检查]神清，无贫血貌，全身皮肤无黄染、无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，口唇无苍白，牙龈无出血，咽部无充血，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。诊治经过：入院完善相关检查：2018-12-25 急肝8|急肾4|急离子|急心5|急Glu:尿素8.52mmol/L ↑，尿酸(UA)458umol/L↑，葡萄糖(Glu)10.09mmol/L↑。急血液常规(住院):白细胞(WBC) 6.12×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)3.78×10^9/L，血小板(PLT)209.00×10^9/L，血红蛋白(HGB) 136g/L。糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)9.7%↑。急尿常规＋沉渣分析:尿葡萄糖(U_GLU)2+。 2018-12-25 直接抗人球蛋白试验(DAGT):直接抗人球蛋白试验阴性。EB病毒DNA(EBVDNA)：6.05E+ 02/ml。2018-12-26 巨细胞病毒DNA定量:巨细胞病毒DNA(HCMVDNA)1.40E+03/ml。巨细胞病毒DNA定量- 达安:巨细胞病毒DNA荧光定量(CMV-DNA)< 2000copies/mL。免疫7项、凝血6项、粪便常规、T/B/NK计数/绝对计数、CD55/CD59/ + Coomb‘s未见明显异常。2018-12-27 急血脂4:高密度脂蛋白(HDL-C) 0.93mmol/L↓，甘油三脂3.31mmol/L↑。2018-12-25 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。常规经胸超声心动图：1.升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2.左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低 3.微量TR。肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾、前列腺未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.血栓性血小板减少性紫癜 2.高血压2级很高危组 3.2型糖尿病 4.脑萎缩 5.脂肪肝 6.胆囊息肉样病变 7.前列腺增生 8.腰椎轻度退行性病变 9.腰椎间盘轻度突出入院予降糖、降压、补钙、改善循环、营养神经，乌苯美司胶囊调节免疫等对症支持治疗。