确诊肺恶性肿瘤7月余，返院治疗-医联

主诉病史

主诉:确诊肺恶性肿瘤7月余，返院治疗。现病史:患者2018年1月无明显诱因出现干咳，2星期后出现咳痰，痰中带血，为暗红色，患者自行吃药（具体不详）未见缓解，2018－2－27于当地医院就诊，行CT检查示：考虑右肺下叶后基底段周围型肺癌，伴肿块周围阻塞性炎症，右侧肺门淋巴结及双肺多发转移。2018-03-02就诊于我科，2018-3-2外院 PET-CT：右肺下叶肿物，代谢异常活跃，考虑肺癌。双肺内多发转移瘤。双侧肺门及纵膈多发淋巴结转移。双侧颈部多发肿大淋巴结，代谢活跃，考虑淋巴结转移与淋巴结炎鉴别。2018-03-09 穿刺组织活检(常规)：未发现EGFR基因18、19、20、21号外显子靶位突变。;Exon18(G719X):阴性;Exon19(19-Del):阴性;Exon20(20-ins):阴性;Exon20(S768I):阴性;Exon20(T790M):阴性;Exon21(L858R):阴性;Exon21(l861Q):阴性;2018-03-08 穿刺组织活检(常规)：（右肺肿物）穿刺肺组织内见少数非小细胞性低分化癌灶，癌组织呈团巢状结构，肺泡间质伴明显淋巴、浆细胞聚集浸润，免疫组化结果：CK5/6（+），TTF-1（-），P63（+），NapsinA（-），Ki-67（热点区域约60%+），结合HE形态，考虑非角化性鳞状胞癌与淋巴上皮瘤样癌相鉴别。2018－03－10、2018－04－01、2018-04-23、2018-05-15行化疗（多西他赛110mg ivdrip D1+奈达铂60mg ivdrip D1-2）方案治疗，化疗过程顺利，2018-05-02行放疗IMRT，放疗剂量：原发灶：50GY/25FX，区域淋巴结：50GY/25FX，今返院继续治疗。门诊拟“肺恶性肿瘤”入院。发病以来精神、睡眠、胃纳可，二便如常。近期体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压病史、冠心病史11年，平素按时降压药，血压控制可，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.3℃,P:80次／分,R:0次／分,BP:mmHg。神志清晰，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，律齐，未闻及额外心音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。2018-03-09 穿刺组织活检(常规)：未发现EGFR基因18、19、20、21号外显子靶位突变。;Exon18(G719X):阴性;Exon19(19-Del):阴性;Exon20(20-ins):阴性;Exon20(S768I):阴性;Exon20(T790M):阴性;Exon21(L858R):阴性;Exon21(l861Q):阴性;2018-03-08 穿刺组织活检(常规)：（右肺肿物）穿刺肺组织内见少数非小细胞性低分化癌灶，癌组织呈团巢状结构，肺泡间质伴明显淋巴、浆细胞聚集浸润，免疫组化结果：CK5/6（+），TTF-1（-），P63（+），NapsinA（-），Ki-67（热点区域约60%+），结合HE形态，考虑非角化性鳞状细胞癌与淋巴上皮瘤样癌相鉴别。2018-3-2外院PET-CT：右肺下叶肿物，代谢异常活跃，考虑肺癌。双肺内多发转移瘤。双侧肺门及纵膈多发淋巴结转移。双侧颈部多发肿大淋巴结，代谢活跃，考虑淋巴结转移与淋巴结炎鉴别。2018-07-26 胸部CT增强(含平扫)：1.右下肺周围型肺癌并肺内多发转移：右下肺病灶，较前明显缩小；肺内转移灶较前稍缩小；右肺门及气管隆突下淋巴结，较前缩小。 2.左肺门多发淋巴结钙化。 3.左侧肾上腺内侧肢结节影，胆囊结石，同前相仿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-10-24 急血液常规(住院):白细胞(WBC)2.77×10^9/L ↓，中性粒细胞绝对值(NE#)1.54×10^9/L↓，血小板(PLT)114.00×10^9/L↓，红细胞(RBC) 4.07×10^12/L，血红蛋白(HGB)125g/L。2018-10-24 急肝8|急肾4|急血脂3|急离子|急心5|急Glu|急 CRP:尿酸(UA)416umol/L↑，γ-谷氨酰转肽酶108U/L↑，无机磷1.79mmol/L↑，白蛋白(ALB)37.2g/L ↓。2018-10-24 急凝血6项:纤维蛋白原测定4.06g/L↑。2018-10-24 癌胚抗原测定(CEA)(化学发光法)|糖类抗原测定CA15－3(化学发光法)|糖类抗原测定CA-125(化学发光法)|糖类:肿瘤标记物 CA12560.43ku/L↑。尿常规、粪常规、 CD4/CD8/CD3细胞计数未见明显异常。2018-10-24 床旁心电图 (十五导联)(无线心电);：1、窦性心动过速 2、左心室高电压 3、完全性左束支阻滞 4、r波递增不良 5、ST-T改变 6、QT间期延长。2018-10-26 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+ 子宫、附件：1. 脂肪肝 2. 胆囊结石 3. 脾稍大 4. 左侧肾上腺区极低回声团，请结合临床，转移未排，建议进一步检查 5. 胰、双肾未见明显异常。2018-10-26 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2. 左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低 3. 右室稍大。2018-10-26 胸部CT增强(含平扫)：1.右下肺周围型肺癌并肺内多发转移：右下肺病灶，较前进展；肺内转移灶部分较前增大；右肺门及纵隔多发淋巴结，较前增多增大；右侧胸腔积液。 2.双肺炎症，建议治疗后复查。 3.左肺门多发淋巴结钙化。 4.主动脉、冠状动脉硬化。 5.所及胆囊结石。

诊断处理

出院诊断：1.肺恶性肿瘤并肺内多发转移 IV期 2.脂肪肝 3.胆囊结石 4.右侧胸腔积液 5.主动脉、冠状动脉硬化 6.完全性左束支阻滞 5.高尿酸血症 6.低蛋白血症养正合剂改善胃纳等对症支持治疗