反复腰腿痛、间歇性跛行2年余，加重1周-医联

主诉病史

主诉：反复腰腿痛、间歇性跛行2年余，加重1周。现病史：患者2年余前不慎摔倒致腰部疼痛，当时来我院骨科住院治疗，诊断“1.骨质疏松伴胸12 椎体病理性骨折 2.双膝骨关节炎”，排除手术禁忌症后行“经皮穿刺胸12椎体成形术”，术后予活血化瘀、消炎镇痛、抗骨质疏松等治疗，腰痛明显缓解后出院。患者于2017-10-09因“反复腰痛9月余，加重伴活动受限1周”来我院就诊，行胸腰椎CT平扫：1.腰椎退行性改变；L4-5、L5-S1椎间盘变性突出，以 L4-5为著，双侧黄韧带增厚；椎管狭窄。2.T12椎体压缩性骨折。诊断为：1.骨质疏松伴病理性骨折 2. 腰椎间盘突出 3.双膝骨关节炎；予塞来昔布消炎镇痛、泮托拉唑钠抑酸护胃、骨瓜提取物抗骨质疏松、舒筋活络及中医理疗等治疗后好转出院。近2年来，患者久坐时仍有腰痛，程度较轻，可耐受，无双下肢放射痛，无双下肢及会阴区感觉异常等不适，伴右下肢间歇性跛行，1周前患者自觉腰痛较前加重，遂至我院就诊，门诊拟“1.腰椎间盘突出 2.骨质疏松 3.双膝骨关节炎”收入我科。起病以来，患者一般情况良好，无发热、畏寒，无大小便异常等不适。精神、饮食及睡眠良好，大小便未见异常，近期体重无明显改变。患者自诉有“高血压”病史20余年，口服硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制可。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认其他手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：右下肢间歇性跛行。脊柱胸腰段稍后凸畸形，腰背部多个棘突及椎旁广泛压痛，以L4/5为主，叩痛阴性，腰椎活动可。双下肢肌肉未见萎缩，右侧坐骨神经行程有压痛，左侧坐骨神经行程无压痛。右小腿外侧皮肤触痛觉稍减退，右踇指背伸肌力稍减退，约5-级，其余双下肢肌力肌张力正常，肌力IV级，双膝腱、双跟腱反射正常存在。右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阴性。左直腿抬高试验阴性。双侧股神经牵拉试验阴性。双“4”字试验阴性。辅助检查：2017-01-11 胸腰椎CT平扫：1.腰椎退行性改变；L4-5、L5-S1椎间盘变性突出，以L4-5为著，双侧黄韧带增厚；椎管狭窄。2.T12椎体压缩性骨折。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-12-04 血沉测定(ESR):血沉5.8mm/h。2018-12-04 住院血常规:白细胞(WBC)5.05×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.7980↑，血红蛋白(HGB)105g/L↓。 2018-12-04 离子7|CRP|肝胆酶学|肝脏代谢|肾脏功能|糖代谢|血脂5:尿酸(UA)601umol/L↑。尿常规、凝血五项、感染八项、粪便常规均未见明显异常。2018-12-03 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、心房颤动 2、T波改变。2018-12-03 胸部正、侧位+腰椎正、侧位（立位）+双侧膝关节正侧位：1、卧位心影增大，建议查心脏功能。右下肺野病变待排。 2、腰椎退行性变，腰4椎体不稳前移，建议MR检查。 3、胸12椎体压缩性骨折椎体成形术后改变；椎体区积气可能是肠内气体影。 4、双膝关节退行性骨关节病。2018-12-07 常规经胸超声心动图：1. 双房增大 2. 二尖瓣轻度返流 3. 三尖瓣轻度返流 4. 升主动脉扩张 5. 肺动脉轻度高压 6. 左室舒张功能减退2018-12-09 腰椎磁共振平扫：1、腰椎退行性改变，L4-5、L5-S1椎间盘膨出并左后突出，左侧神经根受压，L4-5层面双侧黄韧带增厚，椎管狭窄。 2、T12椎体压缩骨折成形术后改变。 3、所见层面T10-11左侧黄韧带增厚，请结合临床，必要时胸椎检查。

诊断处理

出院诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1）伴右侧坐骨神经痛 2.腰椎椎管狭窄（L4/5）3.骨质疏松 4.双膝骨关节炎 5.高血压2级很高危组 6.心房颤动 7.高尿酸血症入院后予塞来昔布、通迪胶囊止痛，铝镁加混悬液护胃，仙灵骨葆抗骨质疏松，注射用丹参多酚酸盐改善循环、别嘌醇缓释胶囊降尿酸，复方脑肽节苷脂注射液营养神经等对症支持治疗。