胸部束带感2月-医联

主诉病史

主诉:胸部束带感2月现病史:患者2月前无明显诱因逐渐出现胸部束带感，活动时明显，静坐、平卧、睡眠时消失，严重时影响呼吸，无疱疹，无肢体麻木、乏力，无大小便性质改变。遂来我院就诊，门诊拟“脊髓损伤后遗症”收入我科。患者近期偶有阵发性咳嗽，咳少量白色粘液痰，无气促、喘息、胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，长期便秘，小便正常。近期体重改变不详。患者2009年6月口服安眠药后夜间起床时不慎跌倒，当时颈椎及腰椎外伤导致四肢瘫痪，至广医二院住院并先后2次手术治疗（具体不详），术后恢复较好，逐渐能行走；2年余前于广州市第一人民医院行腰椎手术（具体不详）；既往因四肢疼痛、僵硬于外院就诊，长期口服“巴氯芬片 10mg tid”约 4-5年，目前拄拐可行走，左侧肢体活动欠灵活。有“抑郁症”病史8年余，间断口服“阿米替林、黛立新”等药物，目前口服药物为“氯硝西泮 4-8mg qn、米氮平 15mg qn”，夜间睡眠可维持5小时，但家属仍诉其脾气暴躁、多疑。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，20余年前有甲状腺瘤及手术史（具体不详），称已治愈。1月余前行“痔疮”手术，术后出现排尿困难，半月余前于外院行前列腺手术，术后小便恢复正常。否认其他外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.5℃，P 99bpm，R 18bpm，BP 107／74mmHg。心肺腹查体未见异常。双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音清晰，高级智能检测大致正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射消失,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中，伸舌稍向左偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧肌力肌力5级，左侧肢体肌力4+级。左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准（肌力下降），右侧指鼻稍差，跟膝胫、轮替基本稳准，Romberg's征阳性，双侧反击征阳性。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、皮层觉正常，下肢音叉振动觉稍差。腹壁反射消失，双侧桡骨膜（++），左侧肱二头肌、肱三头肌反射(++)，右侧肱二头肌、肱三头肌反射（+），双侧膝反射活跃，双侧踝反射消失，双侧Hoffmann征（-），双侧Rossolimo征（+）。双侧Babinski（+/-），左侧Chaddock（+），右侧Chaddock（-），双侧Oppenheim、Gordon征（-）。入院后完善相关检查：住院血常规：白细胞(WBC)4.66×10^9/L，红细胞(RBC) 4.17×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)117G/L↓。尿检验项目尿常规+沉渣分析：尿潜血(BLD)2+，白细胞( WBC)3938.10/μL↑，亚硝酸盐(NIT)2+，白(脓)细胞(LEU)3+，红细胞(RBC)955.20/μL↑。糖化血红蛋白(HbA1c)5.7%。血生化：白蛋白(ALB)35.9g/L↓，脂蛋白(a)(LP(a))1359mg/L↑,其余肝肾功、电解质、心肌酶、HCY正常。凝血五项：D二聚体(D-DIC)0.62ug/ml↑。术前4项（乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋体抗体、人免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒抗体）阴性。甲功3项、AFP、CEA正常。尿培养：大肠埃希菌。床旁心电图：1、窦性心律，2、电轴左偏，3、逆钟向转位心电位，4、T波改变。胸部正、侧位：1、右上肺少许纤维化灶。2、双上、下胸膜增厚。匹兹堡睡眠质量指数：8分（睡眠质量较多方面有困难）。汉密顿抑郁量表：12分（可能有抑郁症状）。汉密顿焦虑量表：0分（没有焦虑症状）。90项症状清单：101分。彩超腹部：右肾小囊肿。前列腺部分切除术后改变。肝、胆、脾及胰腺未见明显异常。左肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化。颅脑磁共振平扫+TOF血管成像 +胸椎磁共振平扫;：1.脑萎缩；双侧筛窦炎。2.TOF-MRA脑血管未见明显异常。3.胸椎退行性改变；所见层面C4-6及T10-L1钢钉内固定术后改变，C5水平脊髓异常信号，不除外内固定伪影所致，请结合临床考虑。肌电图：周围神经损害，双正中神经SEP大致正常，双胫神经SEP传导速度减慢。2017-02-21复查尿常规：白细胞(WBC)139.10/μL↑，白(脓)细胞(LEU)3+。

诊断处理

出院诊断：1.脊髓损伤后遗症 2.睡眠障碍 3.抑郁症 4.腰椎压缩性骨折（术后） 5.腔隙性脑梗死 6.右肾小囊肿 7.泌尿道感染 8.双侧颈动脉硬化 9.支气管炎入院后予营养神经、改善循环、改善骨代谢、调节情绪、改善睡眠，脑心通胶囊益气活血及对症处理