主诉 病史

主诉:右上腹部疼痛4天余。现病史：患者自诉4天前在无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈阵发性胀痛，疼痛无向其处放射，无恶心，无呕吐，无黄疸、腹泻、畏寒发热等，无头晕，无心悸、胸闷、气促、呼吸困难等不适，到市人民医院就诊，诊断为“胰腺实性假乳头状瘤”，给予禁食、胃肠减压、对症补液治疗（具体不详），疼痛稍缓解，现为进一步诊疗特来我院就诊，门诊以“胰腺占位”收住入院。自发病来患者饮食、睡眠、精神差，小便正常，大便未排，体重无明显改变。既往史：体健，否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、血吸虫、结核”等传染病史；否认重大手术及外伤史，具体不详，否认输血、献血史；否认药物、食物过敏；预防接种史不详。个人史：出生于原地，否认久居异地史，否认疫区、放射性物质接触史，否认烟酒嗜好史；无吸毒史等。婚育史：适龄结婚，育有1女，配偶及孩子均体健家族史：否认家族性遗传病及传染病史。                         

查体 辅查

    体温:36.5℃ 脉搏:73次/分 呼吸:20次/分 血压:101/65mmHg 体重:50Kg身高160cm一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，言语清晰，对答切题，精神好，正常面容，自动体位，检查合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，面颊及口唇无紫绀。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小形态正常、五官端正，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应及调节反射灵敏，眼球运动正常，视力粗测正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突区无压痛，听力正常，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜无充血，无异常分泌物，双唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：    胸廓：两侧对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛，双侧胸部对称，未触及包块。    肺脏：呼吸运动两侧对称，呼吸节律正常,20次/分。语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，未闻胸膜摩擦音。    心脏：心前区无隆起，心前区未触及震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧约1.0cm处，心界不大，心率73次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常动。腹部：见专科查体。肛门、直肠、外生殖器：未检。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，稍向后隆起。四肢无畸形，无杵状指趾，双下肢无水肿。神经系统：全身浅深感觉良好，左右肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，四肢肌力及肌张力均正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。专科情况：全身皮肤粘膜、巩膜无黄染。全腹软，腹部略膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，右上腹部压痛阳性，右上腹部肝区叩击痛阳性，无反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性；双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。                                      辅助检查2018-11-24市人民医院CT：

诊断 处理

诊断:胰腺实性假乳头状瘤入院完善辅检，择期行胰十二指肠切除手术。手术顺利，术后恢复良好。

随访 讨论

讨论：胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy, PD)仍然是腹部外科的高风险手术。对外科医师而言，也是具有较高难度和挑战性的手术之一。因为胰腺解剖结构复杂，是腹膜后位器官，暴露困难，胰腺周围毗邻重要血管，且胰腺腺体质地脆弱，处理困难。加之该手术切除脏器多，手术创伤大。手术过程中需完成胰肠吻合、胆肠吻合和胃空肠吻合3处消化道重建，手术过程复杂，手术耗时长，因此术后并发症和病死率均较高。但随着医疗技术的进步，外科医师手术技巧的提高、手术经验的积累，以及先进手术器械和设备的应用，PD的手术时间明显缩短，手术安全性已得到明显提高，据国内外文献统计，PD的病死率为2%～4%，但术后并发症发生率仍达40%～58%。因此，如何降低及处理胰十二指肠切除术的术后并发症仍然是一个巨大的挑战。一、胰瘘：胰瘘是PD最常见的并发症，也是最严重的并发症，是导致患者死亡的主要原因。虽然近年来手术经验和手术工具不断进步，但胰瘘的发病率仍然在3%～45%。根据国际胰腺外科研究小组(International Study Group on Pancreatic Surgery, ISGPS)2016年制定的术后胰瘘标准，胰瘘的定义是：无论术后腹腔引流量如何，引流液淀粉酶值超过血液淀粉酶正常值上限3倍，且产生了与术后胰瘘直接相关的临床表现。这与之前2005年国际胰瘘研究组织确定的胰瘘的诊断标准有所不同。对于胰瘘的分级，ISGPS的标准也有所更新，2005年的标准中A级胰瘘是指腹腔引流液淀粉酶值升高，但对预后无特殊影响，不需要临床治疗。在2016年的标准中，将原A级胰瘘定义为生化漏，不再认为是术后胰瘘。PD后胰瘘相关的危险因素包括：(1)患者因素，如年龄、BMI、术前黄疸指数；(2)胰腺自身情况，如胰管的粗细、胰腺的质地、疾病的种类；(3)手术因素，如术者经验、术中有无大出血。胰瘘高风险因素包括：胰腺质地柔软、胰管直径小(≤3 mm)、病理性胰腺(胰腺导管腺癌和胰腺炎)和术中大出血(出血量>1 000 ml)。PD后胰瘘导致的腹腔脓肿、腹腔感染、发热，严重者将导致脓毒血症、全身炎症反应综合征。此外，由于在腹腔漏出的胰液中，各种胰蛋白酶原被激活，具有侵蚀性的胰酶可能腐蚀周围血管而导致术后迟发性出血。胰瘘之后导致的一系列相关并发症，显著延长了患者住院时间，增加了住院费用。一些相关的严重并发症，如腹腔大出血、腹腔感染，是导致患者术后早期死亡的主要原因。因此，胰瘘一直是PD后临床医师关注和讨论的重点，如何有效地预防PD术后胰瘘也是胰腺外科医师研究的重点。胰肠吻合是PD的关键步骤，并与术后胰瘘的发病率以及严重程度密切相关。为减少胰瘘的发生，胰腺外科医师对胰肠吻合方式进行了不断的改进，包括胰胃吻合、胰腺导管-空肠黏膜对黏膜的吻合、胰管支撑管外引流的应用等，但至今还没有一种方法能够完全避免胰瘘的发生。胰瘘的处理：保持通畅有效的引流是治疗PD术后胰瘘的基本原则。术中应常规在胰肠吻合口附近放置闭式引流管，必要时放置双套管避免术后堵塞并方便术后冲洗引流。如术后腹腔引流管不能有效引流漏出的胰液，需积极在超声或CT引导下行经皮腹腔穿刺引流。对于胰瘘引流量较多的患者，可予以禁食、胃肠减压、胃肠外营养支持，应用抑酸药物、生长抑素等以减少胰液的分泌，减轻腹腔炎性反应，促进腹腔积液的吸收。生长抑素能显著减少胰液的分泌，对高胰液引流量的患者更为适用。有研究表明，PD术后预防性应用生长抑素能有效预防胰瘘的发生。二、腹腔出血：腹腔出血是PD术后的较严重的并发症之一，也是导致患者术后死亡的重要原因，病死率达11%～30%。术后出血时间对于患者的诊断和治疗具有重要的参考价值。按照ISGPS对PD术后出血的时间的划分，将24 h以内的出血定义为早期出血，超过24 h的出血定义为迟发性出血。PD术后早期出血原因多与手术操作有关，如术中止血不彻底，术中血管结扎不牢靠导致术后结扎线松动、脱落，术后电凝止血焦痂脱落，患者凝血功能障碍导致创面的渗血。迟发性腹腔出血的原因主要是胰瘘、腹腔感染等原因导致周围血管被腐蚀而出血，或因术中动脉的骨骼化导致假性动脉瘤形成，最后迟发性血管破裂而致出血。根据出血量、出血时间及处理方法的不同，ISGPS将出血划分为3个等级：A级为早期的轻度出血，一般情况好；B级为早期重度出血或者晚期轻度出血，一般情况尚可，很少危及生命；C级为晚期重度出血，一般情况差，存在因出血导致休克甚至死亡的风险。轻度出血是指轻度中小量出血，血红蛋白下降<3 g/dl，对患者的生命体征影响不明显，必要时仅需输注液体或浓缩红细胞(≤3 U)，不需要行介入或手术等有创措施进行干预。重度出血是指术后出血量较大，血红蛋白下降≥3 g/dl，对患者的生命体征影响明显，出现心率增快(>120次/分)、血压降低[收缩压小于80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]和少尿等临床变化，须输注>3 U的浓缩红细胞和(或)需行介入、再次手术止血。腹腔出血的治疗：根据腹腔出血的时间、出血量、出血严重程度不同而采取不同的治疗方式。目前主要治疗方法包括保守治疗、介入治疗和再次手术治疗。对于A级出血，生命体征比较稳定者，主要采取保守治疗，包括给予止血药物、输注悬浮红细胞、补液等治疗。并密切观察患者的情况，如生命体征、腹腔引流量及颜色、性状，定期监测血常规，了解血红蛋白及红细胞指标，并定期随访腹部B超，了解腹腔出血变化情况。对于B级或C级腹腔出血，如患者血红蛋白进行性下降，生命体征不稳定者，则应积极手术干预，避免因出血时间过长、出血量过多而导致凝血功能障碍和多器官功能衰竭而危及生命。介入治疗因其创伤小、安全、高效的优点在PD术后腹腔出血中得到越来越多的应用，因为介入治疗既可以在数字减影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)下明确出血的原因，也可以对适宜的患者进行血管栓塞止血。目前有学者将介入治疗作为对于不伴胰瘘及腹腔感染的迟发性出血患者的首选治疗方式，尤其是对于因术后假性动脉瘤破裂导致的迟发性腹腔出血效果确切。有文献统计结果显示，迟发性出血患者行介入治疗的病死率明显低于手术治疗，但这也可能因为本身开腹手术治疗的患者出血量大、迅猛，病情重，而行介入治疗的患者出血相对较缓、病情轻。尽管血管介入治疗的优势明显，且临床应用越来越广，但也有其局限性。有观点认为，介入治疗对于胰腺断端的出血和手术创面的渗血无效，而且也不能解决胰瘘和感染的问题。因此，对于各种经非手术治疗不能止血，腹腔出血量较大，出血迅速，生命体征不稳定者，应果断选择再次手术治疗。三、腹腔感染：腹腔感染是PD术后常见的并发症之一，它同腹腔出血、胰瘘一起被称为术后致死性三联征，其发病率为2.5%～23.3% 。主要表现为术后发热，体温多高于38 ℃，感染严重者可出现高热，甚至可发展成为脓毒血症。患者多伴有腹痛、腹胀、局限或广泛的腹膜炎体征。白细胞计数>10×109/L，B超或CT等影像学检查提示腹腔积液、脓肿，腹腔穿刺液或腹腔引流液为脓性，细菌培养呈阳性。腹腔感染的发生与胰瘘、主胰管直径(≤3 mm)、手术时间(>480 min)、肥胖(BMI>23.5 kg/m2)等相关。其中，胰瘘是PD术后腹腔感染的独立危险因素。一旦确诊为腹腔感染，应积极经静脉给予抗菌药物行抗感染治疗。如患者的感染灶较大、局限，可采用B超或CT定位下行经皮穿刺腹腔引流术。对于经积极保守治疗或穿刺引流后病情仍无缓解，并出现急性弥漫性全腹膜炎、脓毒血症、感染性休克的患者，在抗休克、抗感染的同时，应积极再次手术，其主要目的在于清除腹腔内感染灶，放置腹腔引流管，通畅引流。四、胃排空延迟：胃排空延迟也是PD术后常见的并发症之一，根据ISGPS对胃排空延迟的定义，即术后第3天不能拔除胃管或需再次插入胃管，或术后7 d不能恢复经口进食。各中心报道的具体术后并发症发生率差距较大，按ISGPS的胃排空延迟标准，其术后发病率为3.2%～59%。国外最近的一项大样本Meta研究表明，胃排空延迟的平均发病率为27%。胃排空延迟的发生机制可能与以下原因有关：(1)手术对胃支配神经的破坏，导致胃的收缩和蠕动减弱，从而导致胃排空延迟和食物的潴留；(2)术后的应激反应导致血中的儿茶酚胺浓度升高，儿茶酚胺与胃平滑肌细胞膜上的受体结合后，会抑制胃的蠕动；(3)血清中胃泌素减少，导致胃张力的缺乏；(4)由于切除了胃大弯侧的胃电起搏细胞，导致胃电节律紊乱，从而导致胃动力的缺乏；(5)其他诸如胰瘘、胆漏、腹腔感染等原因导致局部炎症水肿也可导致胃排空障碍。保留幽门的胰十二指肠切除术(Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)和标准的PD是否与术后胃排空延迟有关，目前仍存在争议。既往认为，PPPD后胃排空延迟发病率增加，但现在一些研究表明，PD与PPPD后胃排空延迟的发病率差异无统计学意义。胃排空延迟的治疗主要以非手术治疗为主，包括：维持水电解质平衡；肠内或肠外营养支持；促进胃肠道动力药物的应用；缓解恶心、呕吐等对症治疗，必要时留置胃肠减压并以温盐水洗胃；中医药及针灸治疗对加速胃排空也有一定的效果。手术治疗仅针对少数症状较重、持续时间长而无缓解、其他常规治疗无效的患者。手术方式主要是胃造口术和胃切除术。五、其他：其他并发症如消化道出血、胆漏、胃肠吻合口漏、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓等，在临床中也应引起足够的重视。因为患者可能因为某一个并发症的产生而增加住院时间和住院费用，严重者可能对患者身体造成不可逆的损害，甚至导致患者的死亡。近年来提出的加速康复外科的理念，旨在通过围手术期采取一系列优化措施而减少手术应激和并发症，促进患者术后快速康复。此外，精准外科的理念已被越来越多的外科医师所接受。国内董家鸿和杨世忠率先提出并倡导了精准外科、精准肝切除，目前精准胰腺外科也开始逐渐兴起。精准PD主要目的在于尽量减少手术创伤，尽量保留脏器功能，从而减少术后并发症的发生，促进患者的快速康复。精准PD通过术前精准评估和充分准备，术中精细操作、减少出血和创伤，术后精准管理而得以实现。六、结论：PD仍是腹部外科的一个巨大挑战，主要在于术后并发发生率高、后果严重。随着外科医师思维理念的转变、技术水平的提高以及先进医疗设备和器械的应用，相信PD术后并发症发病率将会进一步降低。