脑血栓形成-医联

主诉病史

【一般资料】男性,65岁,农民【主诉】意识不清6小时入院。【现病史】于入院前6小时家人发现意识不清、打鼾、无恶心、呕吐,小便失禁,无抽搐,无发热,家属给予速效救心丸舌下含化,急打我院120入院,门诊查头颅CT示:右基底节区腔梗、软化灶脑动脉硬化性白质脑病,门诊以“脑血栓形成”收入院。【既往史】既往高血压病史13年,最高达160/?mmHg,口服尼莫地平(具体量不详),血压控制不详,脑梗死病史13年,遗留有左上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅳ级。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化等慢性疾病。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:64次/分,R:18次/分,BP:149/99mmhg。神志不清,两眼向左侧凝视。双侧瞳孔等大等圆,对光反射化性心脏病病史。迟钝,无眼震。双侧鼻唇沟对称。双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿性啰音。心率64次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。左侧上肢肌力,左下肢肌力Ⅳ级,右侧上肢肌力1级、右侧下肢肌力Ⅲ级,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,双侧巴氏征阳性。【辅助检查】头颅CT示:右基底节区腔梗、软化灶脑动脉硬化性白质脑病

诊断处理

【初步诊断】 1.脑血栓形成2.高血压2级.3.脑血栓后遗症。【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】给予内科一级护理,送检血、尿、便常规,血脂,血糖,肝功能,肾功能,血凝,电解质,、心肌酶以指导治疗。注意观察患者病情变化