细菌性心包炎结核性或化脓性心包炎：早期症状不典型-医联

主诉病史

细菌性心包炎结核性或化脓性心包炎：早期症状不典型，诊断较困难。因此，对不明原因的发热兼有心前区疼痛的患者，应想到本病的可能：1．结核性心包炎长期发热、心前区疼痛与气促，是结核性心包炎患者就诊时最常见的主诉。此病是较常见的心包疾病，而在各种心包炎中也占最多数，如国内报告一组106例急性心包炎中，结核性占66例。结核性心包炎的临床特点是发病较缓，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎：此病比较常见，患者多为青壮年人，病因最多为结核性，非特异性心包炎为其次，此外有化脓性、放射治疗或心脏手术后等。主要症状为劳累后呼吸困难、腹水、下肢压陷性水肿、颈静脉怒张（吸气时更加扩张）、肝肿大、静脉压升高、脉压变小、奇脉、心脏搏动减弱、心音邈远等。病人临床上表现一种非常特殊的对照是：一方面并无心脏体积增大与心肌肥厚的体征，另一方面却有明显的淤血性肝肿大及其他体循环淤血现象。慢性缩窄性心包炎常引起腹水，腹水的程度与全身水肿不相平衡，且常出现较早而较明显。部分病人可无全身水肿，而以腹水为主要表现，易误诊为肝硬化。其主要鉴别点是肝硬化无静脉压增高等体循环淤血的表现与奇脉，且失代偿期肝硬化有明显肝功能异常。X线检查发现心包钙化和心电图QRS波群、T波和P波改变有助慢性缩窄性心包炎诊断。CT或MRI可证实心包增厚，明确诊断。此病应注意与原发性限制型心肌病鉴别。临床上诊断结核性心包炎的主要根据是：① 长期不规则的发热，发热虽可较高，但病人往往无严重的中毒面容。② 有心包外结核病存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核。③ 心包渗出液常为大量，可达1000m1或更多，多数为血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向。④ 血象白细胞总数多为正常，也有轻度增多或轻度减少。⑤ 心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌（阳性率为25%～50%）。若在渗出早期同时进行心包液和心包活检可见结核性肉芽肿及干酪样坏死灶，确诊的可能性非常大，但必须强调心包活检正常不能排除结核性心包炎，找到肉芽肿及干酪样物质但无活的结核菌也不能诊断。⑥心包液中ADA活性达40U/L或更高的诊断敏感性和特异性分别为93%和97%。⑦ ELISA检测抗结核抗体（抗PPD-IgG）诊断敏感性和特异性分别为86%和97.8%，浆膜腔积液浓度/血液浓度＞1支持诊断。结核性心包炎首先需注意与风湿性心包炎相区别（表1-2）。

查体辅查

细菌性心包炎结核性或化脓性心包炎：早期症状不典型，诊断较困难。因此，对不明原因的发热兼有心前区疼痛的患者，应想到本病的可能：1．结核性心包炎长期发热、心前区疼痛与气促，是结核性心包炎患者就诊时最常见的主诉。此病是较常见的心包疾病，而在各种心包炎中也占最多数，如国内报告一组106例急性心包炎中，结核性占66例。结核性心包炎的临床特点是发病较缓，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎：此病比较常见，患者多为青壮年人，病因最多为结核性，非特异性心包炎为其次，此外有化脓性、放射治疗或心脏手术后等。主要症状为劳累后呼吸困难、腹水、下肢压陷性水肿、颈静脉怒张（吸气时更加扩张）、肝肿大、静脉压升高、脉压变小、奇脉、心脏搏动减弱、心音邈远等。病人临床上表现一种非常特殊的对照是：一方面并无心脏体积增大与心肌肥厚的体征，另一方面却有明显的淤血性肝肿大及其他体循环淤血现象。慢性缩窄性心包炎常引起腹水，腹水的程度与全身水肿不相平衡，且常出现较早而较明显。部分病人可无全身水肿，而以腹水为主要表现，易误诊为肝硬化。其主要鉴别点是肝硬化无静脉压增高等体循环淤血的表现与奇脉，且失代偿期肝硬化有明显肝功能异常。X线检查发现心包钙化和心电图QRS波群、T波和P波改变有助慢性缩窄性心包炎诊断。CT或MRI可证实心包增厚，明确诊断。此病应注意与原发性限制型心肌病鉴别。临床上诊断结核性心包炎的主要根据是：① 长期不规则的发热，发热虽可较高，但病人往往无严重的中毒面容。② 有心包外结核病存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核。③ 心包渗出液常为大量，可达1000m1或更多，多数为血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向。④ 血象白细胞总数多为正常，也有轻度增多或轻度减少。⑤ 心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌（阳性率为25%～50%）。若在渗出早期同时进行心包液和心包活检可见结核性肉芽肿及干酪样坏死灶，确诊的可能性非常大，但必须强调心包活检正常不能排除结核性心包炎，找到肉芽肿及干酪样物质但无活的结核菌也不能诊断。⑥心包液中ADA活性达40U/L或更高的诊断敏感性和特异性分别为93%和97%。⑦ ELISA检测抗结核抗体（抗PPD-IgG）诊断敏感性和特异性分别为86%和97.8%，浆膜腔积液浓度/血液浓度＞1支持诊断。结核性心包炎首先需注意与风湿性心包炎相区别（表1-2）。

诊断处理

细菌性心包炎结核性或化脓性心包炎：早期症状不典型，诊断较困难。因此，对不明原因的发热兼有心前区疼痛的患者，应想到本病的可能：1．结核性心包炎长期发热、心前区疼痛与气促，是结核性心包炎患者就诊时最常见的主诉。此病是较常见的心包疾病，而在各种心包炎中也占最多数，如国内报告一组106例急性心包炎中，结核性占66例。结核性心包炎的临床特点是发病较缓，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎：此病比较常见，患者多为青壮年人，病因最多为结核性，非特异性心包炎为其次，此外有化脓性、放射治疗或心脏手术后等。主要症状为劳累后呼吸困难、腹水、下肢压陷性水肿、颈静脉怒张（吸气时更加扩张）、肝肿大、静脉压升高、脉压变小、奇脉、心脏搏动减弱、心音邈远等。病人临床上表现一种非常特殊的对照是：一方面并无心脏体积增大与心肌肥厚的体征，另一方面却有明显的淤血性肝肿大及其他体循环淤血现象。慢性缩窄性心包炎常引起腹水，腹水的程度与全身水肿不相平衡，且常出现较早而较明显。部分病人可无全身水肿，而以腹水为主要表现，易误诊为肝硬化。其主要鉴别点是肝硬化无静脉压增高等体循环淤血的表现与奇脉，且失代偿期肝硬化有明显肝功能异常。X线检查发现心包钙化和心电图QRS波群、T波和P波改变有助慢性缩窄性心包炎诊断。CT或MRI可证实心包增厚，明确诊断。此病应注意与原发性限制型心肌病鉴别。临床上诊断结核性心包炎的主要根据是：① 长期不规则的发热，发热虽可较高，但病人往往无严重的中毒面容。② 有心包外结核病存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核。③ 心包渗出液常为大量，可达1000m1或更多，多数为血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向。④ 血象白细胞总数多为正常，也有轻度增多或轻度减少。⑤ 心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌（阳性率为25%～50%）。若在渗出早期同时进行心包液和心包活检可见结核性肉芽肿及干酪样坏死灶，确诊的可能性非常大，但必须强调心包活检正常不能排除结核性心包炎，找到肉芽肿及干酪样物质但无活的结核菌也不能诊断。⑥心包液中ADA活性达40U/L或更高的诊断敏感性和特异性分别为93%和97%。⑦ ELISA检测抗结核抗体（抗PPD-IgG）诊断敏感性和特异性分别为86%和97.8%，浆膜腔积液浓度/血液浓度＞1支持诊断。结核性心包炎首先需注意与风湿性心包炎相区别（表1-2）。