慢性肾衰合并股四头肌肌腱断裂-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，52岁，【主诉】因“跌倒致双膝疼痛11天，加重伴右肘关节疼痛6天”收治入院。【现病史】患者11天前不慎跌倒致双膝关节疼痛，活动受限，活动时疼痛加重，休息可稍缓解，曾在急诊治疗，查双膝X光未见异常,予扶他林外用治疗，经治疗后疼痛有所缓解。6天前再次跌倒后致双膝关节疼痛加重，伴有右肘关节疼痛，因疼痛不能站立及步行，自行休息后不能缓解，入住康复科门诊求治，予超激光、中频、中药封包等治疗，经治疗后疼痛有所好转，现为进一步治疗，门诊拟“双膝关节疼痛查因：软组织损伤？”入院。发病以来，双膝关节及右肘关节疼痛，局部有红肿，皮温升高，无头晕头痛，胃纳可，二便正常，近来体重未见明显改变。【既往史】高血压病史7年余，最高血压240/130mmHg，未系统治疗，血压控制不理想，近5年来规律降压治疗，自诉血压控制可；肾功能不全6年余，曾外院透析治疗，近3年长期门诊透析治疗，每周透析3次；

查体辅查

【体格检查】双膝关节及右肘关节压痛，活动稍受限，局部有红肿，皮温稍升高，右肘关节鹰嘴部及右髌骨上沿部可触及波动感，四肢肌力、肌张力正常，腱反射(++)，病理征阴性。【辅助检查】甲状旁腺素1477.00↑pg/ml；无机磷2.61↑mmol/L；尿酸410↑μmol/L；

诊断处理

【初步诊断】双膝关节未见明确骨折及脱位，建议必要时复查。1.考虑双侧股四头肌肌腱远端断裂，并周围积液。2.考虑左膝关节内侧半月板前、后角及外侧半月板后角II°退变；右膝关节内侧半月板后角及外侧半月板前、后角II°退变。3.右股骨内侧髁关节软骨II级损伤。4.双髌上囊、双膝关节囊及左膝关节周围间隙积液。【病例分析】慢性肾功能衰竭与继发性甲状腺旁腺功能亢进关系发病机制（1）慢性肾衰竭导致患者维生素D受体数量和敏感性下降，影响肠道对钙的吸收，导致低钙学症。刺激了甲状旁腺激素的释放，作用于骨骼，造成频繁的破骨作用，释放钙入血，用于维持血钙。（2）慢性肾衰竭导致肾脏对磷代谢减慢，造成磷潴留，导致高磷血症，刺激PTH分泌，以激活肾内的1α-羟化酶，活化骨化三醇形成细胞钙结合蛋白来吸附血磷：（3）正常情况下，人体骨组织能释放成纤维细胞生长因子23(FGF-23)用于抑制甲状旁腺激素的释放和甲状旁腺增生，但由于肾衰病人机体中，由于机体代谢调节的紊乱，可存在甲状旁腺激素（PTH）抵抗以及FGF-23的抵抗。（4）长期高磷、低钙低活性维生素D的刺激，可造成甲状旁腺增生，导致PTH的进一步分泌，与上述环节一起，恶性循环。股四头肌肌腱断裂体查：局部血肿、肿胀、髌周空虚感、主动伸膝障碍、部分患者髌骨活动范围增大等。肌腱空虚感在有严重的血肿存在时会被遮掩而表现阴性。X线：检查可发现髌骨的位置改变。多数部分断裂的患者髌骨移位不明显。超声：肌腱回声连续性中断,断端分离,并收缩成团,两端断间被无回声填充。MR：正常的股四头肌腱信号为低密度信号,纤维影连续。断裂者则有密度增高的信号,纤维不连续,周围有水肿。长期血透的病人发生肌腱断裂可能的因素1.病程中持续高水平的PTH作为一种尿毒素对肌腱及周围组织造成长期、慢性的损伤；2.活性维生素D缺乏引起肌腱弹性组织变性；3.慢性肾衰代谢性酸中毒继发性胶原合成障碍；4.肌腱附着点骨质脆弱，易发生小骨折。因此，结合患者病情，其股四头肌肌腱断裂考虑主要由于甲状旁腺功能亢进导致肌腱肌纤维变性，脆性增加在外力作用下引起。治疗继发性甲状旁腺亢进治疗1.维生素D、降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等改善钙磷代谢。2.手术治疗：甲状旁腺全切除并自体移植。股四头肌肌腱断裂治疗1.药物治疗：以抗炎止痛消肿为治疗原则，选用非甾体消炎药等。2.手术治疗是目前临床主要治疗方式：成人肌腱断裂首选手术治疗，非手术治疗适合儿童或老年患者。股四头肌肌腱断裂术后康复治疗（1）术后当天指导患者踝关节足趾各个小关节屈伸锻炼腓肠肌收缩锻炼3-5次/d，10-15min/次，逐渐增加至4-6次/d,20-30min/次。术后第3天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，防止肌肉废用性萎缩。（2）4周后拆除石膏进行持续被动活动CPM装置辅助股四头肌等长伸缩功能锻炼以恢复膝关节活动范围，促进关节内组织的修复、防止关节粘连。（3）术后使用CPM机进行功能恢复锻炼，锻炼开始角度宜小，机器运行速度要缓慢角度控制在20-30°。根据情况逐渐递增速度为往返1周约30s，2-3h/d。练习后发生肿胀可冰敷10-15min。术后４周增加至90°，一般2个月达正常活动范围。（4）6周后继续进行膝关节屈伸运动股四头肌肌力锻炼并逐渐扶拐下地行走。8-10周后弃拐负重行走。