主诉 病史

主诉： 患者女，35岁，主因：孕41+2周第二胎头位无产兆于2017-05-04 14:00 入院。 现病史： 末次月经2016-07-18， 预产期 2017-04-25。孕期平顺，唐筛低风险，四维彩超提示低置胎盘，孕期无出血。现孕41+2周第二胎头位无产兆入院要求引产。

查体 辅查

既往史： 既往孕2产1，第一胎足月顺产，无特殊病史，对头孢类抗生素、牛黄类药物过敏。 婚育史 24岁结婚，丈夫体健，孕3产1，自诉2014年孕6+月因“脐带绕颈”引产一次，之后2015年人流1次,无大出血及感染史。 入院查体： 心率：110次/分 血压：127/74mmhg， 双下肢无水肿。产科情况：宮高32cm ，腹围105cm，LOA，胎心140次/分。PV：经产外阴，宫口未开，颈管未消失，先露头，S-2，胎膜未破。 辅助检查： B超提示：胎盘下缘距宫颈内口3.3cm。血常规：血红蛋白102g/L，血小板175×109/L。凝血四项：纤维蛋白原4.33g/L，D-二聚体1.89mg/L，余各项正常。

诊断 处理

入院诊断： 1. 宫内孕41+2周第二胎头位无产兆。 2. 低置胎盘。 诊治经过 5月5日 8:00 静点催产素引产（林格儿500ml＋2.5U催产素）。 14:00出现规律宫缩。 17:00宫口开大3-4cm，人工破膜，羊水III° 17:30患者主诉心慌、胸闷、气短、呼吸困难，自感四肢冰凉。查体：BP100/60mmHg,面色发绀，口唇紫绀，双肺未闻及湿罗音。考虑急性羊水栓塞，立即给予吸氧、地塞米松30mg入壶，另建一路液体，罂粟碱30mg入壶，同时给予心电监护。呼吸困难缓解，面色较前好转。 18:10宫口开全，患者面色发黄，表情淡漠，神情恍惚，疲软无力。即刻胎吸助娩一男婴，体重3600g，阿氏评分8-9-10分。胎盘自娩完整，阴道出血250ml，呈凝血块状伴新鲜出血。予保留尿管，尿液清，色淡黄。急查血常规、凝血四项。产后患者自觉不适较前明显减轻，面色苍白，乏力。继续心电监护。 18:45血压116/70mmhg，血氧饱和度99，血常规回报：血红蛋白31g/L，血小板40×109/L,D-二聚体29.66 mg/L，纤维蛋白原1.4g/L，APTT：74.8S。 19:00子宫收缩好，阴道少量出血色鲜红，按压宮底，排除凝血块约300ml，并伴有新鲜出血，不多。子宫轮廓清。于双肺底可闻及少量湿罗音，再次复查血常规：血色素52g/L，血小板75×109/L。即刻配血，输注冰冻血浆200ml，去白悬浮红细胞2U,冷沉淀10U。考虑患者羊水栓塞，继发DIC早期，给予肝素12500IU＋5%葡萄糖500ml泵点。 20:55凝血四项APTT：40.3S，纤维蛋白原2.41g/L，D-二聚体68.8 mg/L，再次复查血常规：血红蛋白95 g/L，血小板128×109/L。持续给予肝素静滴，继续检测凝血四项和血常规。输血过程中发生输血反应，双耳后起皮疹，痒。减慢输血速度，给予苯海拉明2支肌注。后逐渐消失。 23:36凝血四项APTT57 g/L，纤维蛋白原2.38，D-二聚体56.33mg/L。尿量明显增多，阴道出血少量。转监护室继续监护治疗。 5月6日 4:00复查血常规：血红蛋白93 g/L，血小板134×109/L，凝血四项APTT：62.4S，纤维蛋白原2.91g/L，D-二聚体28.26 mg/L。阴道出血少量，色暗红。 5：30肝素输注完毕。 10:00给予低分子肝素钠4250U皮下注射。12小时一次。 10:40复查凝血四项APTT：35.9S，纤维蛋白原3.12g/L，D-二聚体19.61 mg/L。 5月7日 患者一般情况好，无特殊不适。转入普通病房。继续肝素治疗。11:00复查凝血四项APTT：35.8 S，纤维蛋白原4.61g/L，D-二聚体4.03 mg/L。 5月8日 产后3天，无不适，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，子宫收缩好，恶露不多，无味。复查血常规：WBC:8.10×109/L，中性细胞70.6%，血红蛋白98 g/L，血小板220×109/L，凝血四项APTT：30.8S，纤维蛋白原4.71g/L，D-二聚体2.11 mg/L。 5月9日 患者无不适主诉出院。 5月12日 电话随访患者，一般情况良好，无不适。

随访 讨论

这是一例典型的羊水栓塞。在抢救治疗过程中，我们完整的记录了患者血液系统的一系列变化。事后在回顾整个诊疗过程，总结出以下几点经验教训。 1. 孕产妇在分娩过程中，特别是破水前后出现突发晕厥、寒战、胸闷、气短，呼吸困难等症状，首先考虑羊水栓塞，立即启动羊水栓塞抢救流程，万不可心存侥幸，延误抢救时机，造成恶性后果。 2. 首次给药症状缓解后，仍不可掉以轻心。继续心电监护生命体征，及早行三P实验及DIC相关实验室检查，肝素治疗宜早不宜晚。 3. 观察产程人员，一定要掌握破水时机。宫缩过频、过强时要先抑制宫缩再行破水。对于延期妊娠者，羊水内有形成分居多，更要严格按照规程执行。 本例几点体会： 1.本患者是过敏体质，对多种药物过敏。此次延期妊娠，羊水Ⅲ度粪染，破水后30分钟发生突发症状。事后患者自诉呼吸困难，四肢冰冷，有明显的濒死感。在输注血制品时又发生过敏反应。及时给予地塞米松30mg，罂粟碱30mg后患者呼吸困难症状明显缓解，这与羊水栓塞是一种超过敏反应的观点相应证，抗过敏治疗是首选并是重要的必不可少的。 2.通过对本病例的连续的DIC相关指标的监控，可以直观的发现病人凝血系统的演变过程。发病早期，直观出血并不多，血Hb及血小板却极低，与临床表现非常不符，纤维蛋白原极低，D二聚体逐渐升高达正常值的数十倍甚至数百陪。这种情况提示血小板和凝血因子的短期内极度消耗，并很快会进入纤溶期。本病人给予肝素治疗后各项指标逐渐改善，凝血功能逐渐正常，未再出血。 3.本病例行人工破膜时，通过胎心监护可以看出，宫缩过频。如先给予抑制宫缩，再人工破膜有规避风险的可能。这是我们今后必须要注意的。