难诊断病例：上腹痛20余天-医联

主诉病史

主诉病史患者，男性，19岁，因“上腹痛20余天”入院。患者22天前开始出现中上腹持续剧烈疼痛，伴大便次数增多，3～4次/天，不成形，黑色，后出现呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样物质，有时低热，诊断性腹穿抽出少量淡血性液体，外院腹部平片示：小肠梗阻。查血见白细胞18.0×109/L，N 88.4%，尿蛋白(＋)，于12天前行剖腹探查术，术中见腹腔内有淡血性液体200 ml，见小肠节段性病变，未见肠坏死及穿孔，行腹腔冲洗引流术，术后予地塞米松、制酸、生长抑素、营养补液、抗感染治疗后，未见好转而转入我院。

查体辅查

查体神清，浅表淋巴结未及肿大，无黄疸，HR：104次/min，肺(-)。腹软，见纱布覆盖手术切口，脐周轻压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)。下肢无浮肿。辅查血常规：RBC 3.79×1012/L，Hb 115 g/L，PLT 269×109/L，WBC 26.6×109/L，N 91.3%。肝功能：白蛋白25 g/L↓，余无殊。肾功能正常。尿常规：RBC 25/HP，WBC 4～7/L，蛋白+++。抗核抗体、ANCA、ENA阴性。血常规RBC 3.06×1012/L，Hb 91 g/L，PLT 128×109/L，WBC 18.3×109/L；粪常规黏液++，粪便OB+++；肾功能BUN 16.4 mmol/L↑, Cr 169 μmol/L↑, UA 378 μmol/L；凝血全套：正常。24 h尿蛋白：6 g。 CT：两侧胸腔大量积液伴压迫性肺不张，腹腔内少量积液，肠腔内积液积气明显。胃镜：胃底、胃内黏膜水肿可见弥漫黏膜内出血灶，十二指肠降部见广泛出血点。肠镜：检查至回肠末端，距肛缘20 cm以下直肠散在0.2～0.3 cm溃疡，余大肠无异常发现。

诊断处理

诊断治疗过敏性紫癜首选糖皮质激素治疗；对症处理：抗感染、针对肾功能损害予血液超滤和血液透析；支持治疗：补充白蛋白、营养支持、利尿。3天后腹部伤口拆线时患者突然咳嗽，肠段外露，即刻予以手术。术中见腹腔内大量淡血性液体，小肠壁轻度至中度水肿，距回盲部约30 cm处见长约70 cm末端回肠呈节段性病变，暗红色，肠管蠕动存在，有张力弹性，判断肠管生机存在，行切口清创缝合术。术后第2天出现少尿，两肺大量湿罗音。予抗感染，补充白蛋白、新鲜血浆、利尿等。术后1周患者出现下肢的瘀斑瘀点，多次黑便，持续少尿，肌酐进行性上升，曾出现气急、咳粉红色泡沫样痰。多次血液超滤和血液透析治疗后症状好转。