孕妇停经 35+5 周，血压控制不佳-医联

主诉病史

患者，36 岁，因停经 35+5 周，血压控制不佳半月，于 2017 年 11 月 27 日入院。G2P 1，患者平素月经规则，孕 12 周我院建卡定期产前检查，孕 25+1 周血压增高为 154 /94 mmHg，检测小便常规尿蛋白波动于( ± ～ +) ，予口服硝苯地平控释片 30 mg 每日 1 次。近两周血压较前增高，最高达 164 /116 mmHg，调整降压药为口服硝苯地平控释片 30 mg，每日 2 次，血压控制不佳。近 1 周出现夜间阵发性胸闷、端坐呼吸，遂入院待产。既往患慢性高血压病 8 年，未正规监测及服药，自述血压基本正常，约 130 ～140/80 ～90 mmHg，7 年前因重度子痫前期剖宫产 1 次。孕前体质量95 kg，入院时体质量 110 kg。

查体辅查

入院查体: T 36. 8℃ ，P 84 /min，R 20 /min， BP 160 /103 mmHg，内科查体无特殊。专科查体: 宫高 35 cm，腹围 123 cm，枕左前位，胎心率 140 /min，无宫缩。入院前辅助检查: 动态心电图示窦性心律，房性早搏、室性早搏; 超声心动图未见明显异常; 超声检查( 2017 年 11 月 23 日) 示枕左前位，双顶径( BPD) 9. 68 cm，股骨长( FL) 6. 82 cm，羊水深度( A) 9. 1 cm，羊水指数( AFI)24. 5 cm，宫内单活胎，羊水过多。入院后辅助检查示: 血常规 WBC 8. 5 × 109 /L，N 0. 71，L 0. 247， RBC 4.63×1012 /L，Hb 136 g /L，PLT151×109 /L; 凝血功能: 凝血活酶原时间( PT) 12. 2 s，部分凝血活酶时间( APTT) 26. 7 秒，纤维蛋白原( Fg)3. 66 g /L; 肝功能谷草转氨酶( AST) 15 U /L，谷丙转氨酶( ALT) 19 U /L，总胆红素( TB) 11. 5 μmol /L，白蛋白( ALB) 36. 6 g /L; 肾功能血尿素氮( UN) 5. 84 mmol /L，血肌酐( CＲE) 43 μmol /L; 小便常规尿蛋白( +) ，未见病理管型; 24 小时尿蛋白 1. 79 g。

诊断处理

。入院诊断: 慢性高血压并发子痫前期; 瘢痕子宫; 羊水过多; 肥胖症;G2P 1 35+5周宫内孕头位单活胎待产。入院后完善相关检查，给予硫酸镁解痉、地塞米松促胎肺成熟等治疗。于孕 36+1 周( 2017 年 11 月 30 日) 行择期剖宫产手术( 17 ∶ 01 ～ 18 ∶ 10) ，术中给予卡贝缩宫素 100 mg静脉滴注，缩宫素 10 U 宫壁注射，术中出血 600 ml。术毕缩宫素持续静脉泵入并于 18 ∶ 40 转回病房，出血约 50 ml。转回病房后 40 分钟阴道流血一过性增多，总计约 500 ml，立即给予持续双合诊按压子宫、卡前列素氨丁三醇( 欣母沛) 250 μg 肌内注射、氨甲环酸1 g 及葡糖糖酸钙 1 g 静脉滴注，观察半小时出血量较前减少，约 130 ml。转回病房 1 小时 20 分钟共计输入晶体液 680 ml，阴道流血844 ml，尿量 100 ml，此时，仍有少量活动性阴道流血，再次给予卡前列素氨丁三醇250 μg 肌内注射，急查血常规、凝血功能，同时决定行急诊介入治疗( 子宫动脉栓塞术) 。20 ∶ 30 ～ 22 ∶ 30在放射科急诊介入治疗，并于 21 ∶ 35 再次查血常规及凝血功能，因介入困难、子宫收缩差、患者阴道流血进行性增多、心率增快、血压增高，拟转回病房，介入室共计2小时 30 分钟，共输入晶体液 700 ml，红细胞悬液 4 U，阴道流血1200 ml，尿量 580 ml。于 22 ∶ 40由介入室转回手术室，行剖腹探查术( 22 ∶ 45～23 ∶ 35) ，进腹后见盆腔积血 100 ml，术中行子宫捆绑术+双侧子宫动脉上行支结扎术。术中出血 250 ml; 术中输血液制品: 红细胞悬液 4 U，新鲜冰冻血浆 400 ml，冷沉淀 2U，纤维蛋白原 4 g; 输液 1950 ml; 术毕继续输入红细胞悬液 2 U，新鲜冰冻血浆 400 ml。术毕转入 ICU 病房继续观察，第 4 天转回病房，术后第 5 天出院。患者术中及术后出血量共计2994 ml( 术中出血600 ml，术毕至介入前出血 844 ml，介入室出血 1200 ml，剖腹探查术中出血 250 ml 及盆腔积血 100 ml) ，输入红细胞悬液 10 U，术前至术后 24 小时多次查血常规及凝血功能，术前 Hb 136 g /L，抢救过程中 Hb 98 ～122 g /L，出院前 Hb 114 g /L; 除外剖腹探查术中查 PT稍延长为 15. 1 秒，查 PT、APTT、Fg 均正常。

随访讨论

该患者系 36 岁育龄期女性，G2P 1，因停经 35+5周，血压控制不佳半月入院。孕期建卡定期产前检查，近两周血压较前增高，近 1 周出现夜间阵发性胸闷、端坐呼吸，遂入院待产。患者既往患慢性高血压 8 年，7 年前剖宫产 1 次。入院后查小便常规尿蛋白( +) ，24 小时尿蛋白定量为 1. 79g。入院诊断: 慢性高血压并发子痫前期; 瘢痕子宫;羊水过多; 肥胖症; G2P 1 35+5 周宫内孕头位单活胎待产。入院后进一步完善检查、给予硫酸镁解痉、地塞米松促胎肺成熟等治疗后于孕 36+1 周行择期剖宫产手术，术中及术后 4+小时累计出血约 2600 ml，并因急诊介入治疗失败改行剖腹探查术，手术顺利，出血控制，转回病房后患者情况稳定，于术后第 5天出院。该患者系产后出血，各国均有相关指南并不断修订完善，我国针对产后出血的预防及处理，于 2009 年制定了首部产后出血指南，并于 2014 年进行了修订。最新的指南，为美国妇产科协会( ACOG) 于2017年10月发布的 NO．183 产后出血处理指南。由于产后出血的原因近 80%为子宫收缩乏力，主要处理措施仍为持续子宫按压及宫缩剂的应用，因此，结合该患者主要出血原因亦为子宫收缩乏力，故针对这个问题，就我国指南及 2017 年 ACOG 指南关于用药这一方面进行比较。我国指南中提到的宫缩剂包括: ①缩宫素: 为预防及治疗产后出血的一线用药，通过与缩宫素受体结合而发挥作用，主要对宫体起作用，作用温和。静脉滴注立即起效，但半衰期短( 1 ～ 6 分钟) ，故需持续静脉滴注; ②卡贝缩宫素; ③卡前列素氨丁三醇: 为强有力的子宫收缩剂，引起全子宫协调有力的收缩，3 分钟起作用，可维持2小时，总量不超过2 mg( 8 支) ; ④米索前列醇: 在没有缩宫素情况下可作为一线用药; ⑤其他: 包括卡前列甲酯栓、麦角新碱等。在 2017 年 ACOG 指南中提到的治疗产后出血的四种宫缩剂包括: 缩宫素、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇。作为 A 级证据推荐: 宫缩乏力引起的产后出血，一线治疗时使用宫缩剂，并且没有证据显示某一种宫缩剂比另一种宫缩剂更有效。在该患者治疗产后出血中，宫缩剂的使用较多，但持续双合诊按压子宫可能稍有不足，这可能与患者肥胖操作困难有关。