从房颤到室颤-医联

主诉病史

【一般资料】患者为一位27岁的年轻人【现病史】既往没有什么健康问题，在运动之后倒在了街上，来往的路人帮助他实行了心肺复苏

查体辅查

【辅助检查】当急诊救援到达之后，获得了图1a的心电图。显示了不规则的不同程度的QRS波增宽，也就是说存在快速传导至心室的预激房颤。在心电图的最后，QRS波逐渐变小并且不规则，由房颤逐渐变为了室颤。

诊断处理

【治疗】经过了4次直流电复律后（图1b），室颤得以控制，但预激房颤仍持续存在。在进行了17次电击及应用胺碘酮后（图1c）患者才恢复了窦律。患者后期恢复顺利，无神经后遗症。行超声心动图排除结构性心脏病。基线心电图显示只有小的预激波（图2A）。电生理研究提示，当心房起搏来自于冠状静脉窦时，左侧旁道的预激波会更明显。当患者发生房颤时，冲动可以通过旁道快速传导到心室，最小RR间隔只有140ms（图2C），但不伴有血流动力学改变。通过电复律可以恢复窦性心律。旁道位于二尖瓣环侧，随后成功进行消融。

随访讨论

【讨论】血流动力学改变甚至室颤引起的预激房颤伴心脏骤停可能是WPW综合征的首发表现。对于这位患者来说非常特别的是室颤的变化被记录下来，并且除颤困难。第一次复律未能恢复窦性心律，而是转换回预激房颤。多次200J的除颤才从房颤转为窦性心律。这可能是因为心搏骤停造成代谢性酸中毒，使除颤的阈值增加。还有，图2A中的小预激，很可能在之前的常规检查中被忽略了。这说明了一个问题，在发生房颤时，即使没有预激的出现或是只有很小的预激波，也可能存在快速传导旁路，可以造成致命性室性心律失常。这种情况通常容易发生在有左侧旁道的年轻人中。因为右心房的窦性冲动到达房室结要比到达旁道更快，而如果是房室结先发生传导，心室激动就会正常发生。腺苷可以阻断房室结的传导，来揭示隐匿的右侧旁道。即使无症状的预激患者（或不明显），也应进行运动试验来进行危险分层，在必要时进行射频消融术以预防猝死的发生。