心前区不适-医联

主诉病史

【一般资料】女性,59岁,教师【主诉】心前区不适1个月入院。【现病史】于入院前1个月无明显诱因出现心前区不适,有时觉咽部发憋,气短,无胸痛、胸闷,约数分钟,经休息后或长叹后可缓解,无恶心、呕吐,无咳喘,无多食、易饥饿,阵发性汗出,2天前于垂杨镇卫生院心电图示:窦性心律86次/分、II、IIS-T段压低。口服:参龙宁心胶囊、酒石酸美托洛尔等药物治疗(具体剂量不详),疗效不佳。为求进一步诊治来我院就诊,遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病收住我科。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。【既往史】既往否认高血压、糖尿病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:86次/分,R:19次/分,BP:130/80mmhg。神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心界无扩大,心率74次/分,节律不规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出【辅助检查】心电图示:窦性心律86次/分、II、IlS-T段压低

诊断处理

【初步诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病。【鉴别诊断】胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别，疼痛不适以剑突下多见【诊治经过】 1.护理:二级护理;2.饮食:低脂低盐饮食;3.进一步检查:血尿常规、血脂血糖、肝功能、肾功能电解质、心脏彩超、甲功五项待结果。4.治疗方案:给予静点舒血宁、红花黄色素、肌氨肽苷,口服参松养心胶囊等药物治疗,密切观察患者病情变化。

随访讨论

【分析总结】冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。