心前区不适-医联

主诉病史

【一般资料】男性,69岁,农民【主诉】发作性心前区不适2年,加重3天入院【现病史】入院前2年,劳累后出现心前区不适,呈阵发性,每次发作持续时间约为10分钟,部位位于心前区,向颈部放射,休息及含化硝酸酯类药物后可缓解;无压榨性胸痛,无濒死感,无大汗淋漓;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。近3天来,患者心前区不适发作较前频繁,为求诊治,来我院就诊。胸片:支气管炎;主动脉型心脏。以“冠状动脉粥样硬化性心脏病心统痛”收入院。自本次发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及二便如常【既往史】高血压病史2年,口服“卡托昔利片”等治疗,血压控制欠佳;否认肝炎、结核及

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:146/67/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率69次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾末触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】胸片:支气管炎;主动脉型心脏。心电图:窦性心律率69次/分,Ⅲ、aⅥ、aVFT波异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛;2高血压3级。【鉴别诊断】急性肺动脉栓塞。患者可发生胸痛咳血呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如；发绀，肺动脉区第二心音亢进，肝大，下肢水肿等，可鉴别。【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、心肌酶,待结果回报以导进一步临床用药;2.内科二级护理、低盐低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、螺内酯片、卡托昔利片、硝苯地平缓释片、单硝酸异山梨酯注射液、丹参多酚酸盐、低分子肝素等治疗,密切观察病情变化

随访讨论

【分析总结】心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。