肝硬化、高血压患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,66岁,退休【主诉】反复腹胀纳差半月余【现病史】患者近半月来饮食不节后出现腹胀纳差，右侧肝区疼痛不适，偶有恶心未吐，无头晕疼痛，无呕血咯血，无心慌胸闷，无发热畏寒咳嗽咳痰，间断在家自服药（吗丁啉奥美拉唑等），效果欠佳，今为系统治疗及排查并发症遂于今天来我院住院，发病以来神清，精神可，无寒战发热、二便失禁，夜寐可。【既往史】有慢性肝炎病史20年余、高血压病10年余，发现肝硬化数年，目前自服恩替卡韦、拉米夫定、氨氯地平等，已戒除烟酒，多次饮食腹胀纳差在我院住院治疗。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:72次/分,R:19次/分,BP:145/102/mmhg。神清，精神可，问答气体，步入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹质韧，稍膨隆，无包块，有压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】彩超：肝光点密集增粗欠均匀，肝内多发高回声结节。上腹部CT提示：肝右叶囊肿。心电图为正常心电图；

诊断处理

【初步诊断】 1、肝硬化；2、高血压病（2级高危）【鉴别诊断】 1、感染中毒性肝炎：如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等，主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。2、酒精性肝病：有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。3、自身免疫性肝炎：主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。4、脂肪肝：多见于身体肥胖者，血中甘油三酯多增高，B超检查有助于鉴别。【诊治经过】完善血常规、生化等相关检查以明确诊治。药物予以恩替卡韦拉米夫定抗病毒配合保肝降酶、抑酸护胃预防应激性溃疡、平稳控制血压血糖、利水，防范感染和对症等治疗。

随访讨论

【分析总结】患者慢性乙肝病史多年，目前已有肝硬化，存在癌变可能，因肝硬化预后差，且目前患者现身体素质较差，治疗中可出现症状改善欠佳、肝性脑病、消化道出血、恶血质甚至脏器功能衰竭、其他潜在疾病突发意外导致病情加重。此类需要我们在诊疗时密切注意，避免出现纠纷。