主诉 病史

【一般资料】男性,61岁,农民【主诉】突发左侧肢体乏力65分钟【现病史】患者早上6点左右正常，7点20在吃早饭时突然出现言语不清，左侧手脚活动不灵活，无意识不清、恶心、呕吐、抽搐等，家属立即打120急救，120到场测血糖5.6mmol/L，血压166/78mmHg，判断为急性脑卒中，立即通知医院卒中小组准备，送到医院查头颅CT未见异常，立即开通绿色通道排除禁忌症后于发病55分钟给予rt-PA静脉溶栓治疗，发病65分钟边用药边收入卒中病房。近期患者无发热、胸闷等，大小便正常。【既往史】有高血压10余年，平素服用施慧达一天一粒，最近血压控制正常。否认糖尿病、心脏病，否认手术、输血史，否认过敏【个人史】否认外地久居史，否认冶游史，否认烟酒嗜好。【查体】T:37.2℃,P:62次/分,R:18次/分,BP:169/78/mmhg。查体：神志清楚，精神皮肤黏膜正常，未扪及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率66次/分，节律不齐，未闻及明显杂音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肢体无浮肿。言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，光敏，无偏盲，左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌左偏，颈软，右侧偏身痛觉减退，左侧肢体肌力3级，右侧正常，肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。NIHSS评分7分。【辅助检查】入院后查血、尿、粪常规正常；同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套正常，自身抗体阴性，凝血系列D二聚体稍高，生化常规TC5.89mmol/L，LDL-C3.29mmol/L，颈动脉彩超：两侧颈部动脉内膜增厚伴多发斑块形成，心电图：正常，头颅MRI+MRA：右侧基底节区脑梗塞，血管未见明显异常。【初步诊断】脑梗塞，高血压病【鉴别诊断】脑出血，脑肿瘤，脱髓鞘病变，静脉窦血栓等【诊治经过】入院后继续静脉溶栓治疗，并给予阿托伐他汀强化调脂、依达拉奉清除氧自由基、丁苯酞改善侧枝循环等治疗，在溶栓药物用了35分钟时，患者症状明显改善，口齿清晰，左侧肢体活动好，仅有口角歪斜。溶栓24小时复查头颅CT未见出血，给予加用阿司匹林抗血小板聚集，患者后续症状无反复，一周行走出院，NIHSS评分1分。【临床诊断】脑梗塞，高血压病，高脂血症，动脉粥样硬化【分析总结】这例患者的TOAST分型考虑小动脉闭塞性卒中，穿支动脉梗死引起。OCSP分型考虑部分前循环梗死。由于发病时间短，在溶栓时间窗内，静脉溶栓效果好。这类超急性期的脑梗塞患者一般如果考虑大血管闭塞，在静脉溶栓后需根据症状变化检查血管情况，如果血管未通，还可以进行后续的桥接取栓治疗。