自身免疫性多发内分泌腺体综合征-医联

主诉病史

患者女，61岁，农民。2012年8月因四肢无力，胸闷就诊当地医院，胸部CT示纵隔右上占位，诊断为"胸腺瘤"。行手术切除右上纵隔肿物，肿物大小约8.0 cm× 5.5 cm×3.2 cm，间质出血伴骨化及钙化。术后病理诊断为"B1型胸腺瘤"，免疫组化示：淋巴细胞CD1a（＋）、TdT（＋）、CD3（＋）、CD5（＋）、CD20（＋）及ki67（＋）80%。术后逐渐出现纳差、恶心、呕吐，伴面部及双手色素沉着、四肢乏力、偶有抽搐。近2年，上述症状逐渐加重，未治疗。2014年4月无明显诱因出现腹痛，呈阵发性钝痛，程度剧烈，不伴他处放射，与体位无关，伴胸闷、恶心加重，于2014年6月15日急诊入河南省人民医院。

查体辅查

入院体检：体温36.6℃，脉搏110次/min，呼吸25次/min，血压83/72 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。发育正常，营养差，急性痛苦面容，神志清楚，表情淡漠，精神萎靡。皮肤干燥，面部及双手背侧黝黑，口唇发绀，Chvostek征（＋），Trousseau征（＋），甲状腺未触及肿大；心、肺听诊未闻异常。腹软、轻压痛、无反跳痛。辅助检查：血常规及ESR正常。多次查电解质，血钠、血氯、血钙水平下降，血磷水平升高。血钠最低值为115 mmol/L；血氯最低值为89 mmol/L；血钙最低为1.9 mmol/L（参考值2.05～2.54 mmol/L），血磷最高为1.73 mmol/L（参考值0.81～1.45 mmol/L）。血钾水平为4.58 mmol/L；血渗透压最低为242.36 mmol/L（参考值280～380 mmol/L）。心电图示：部分导联ST–T异常，Q–T间期延长，部分导联异常Q波。

诊断处理

初步诊断：（1）肾上腺皮质功能低下、肾上腺危象；（2）甲状旁腺功能低下；（3）胸腺瘤术后。给予氢化可的松每天1次静脉点滴200 mg，3 d→150 mg, 2 d→100 mg，2 d；之后改为口服80 mg,，1次/d，4 d→50 mg，1次/d治疗，同时给予骨化三醇0.25 μg/d，碳酸钙D3（钙尔奇D） 600 mg/d口服及其他对症支持治疗。患者精神状态逐渐好转，食欲及饮食恢复，能下床自行活动，面色及舌体色泽较前转红润。进一步对自身免疫调节因子基因（AIRE基因）进行遗传性筛查，结果显示：12号外显子杂合子突变（c.1477G>A），第493位氨基酸由丙氨酸突变为苏氨酸（A493T），见图1。患者出院前复查：皮质醇（8：00）239 μg/L（参考值50～250 μg/L），甲状腺功能、血常规、肝肾功、电解质正常，好转出院。出院诊断：自身免疫性多发内分泌腺体综合征I型（APS–I），胸腺瘤术后。院外继续口服药物氢化可的松20 mg（8：00）、10 mg（16：00），骨化三醇0.25μg/d，钙尔奇D 600 mg/d治疗。出院后3个月、6个月来院复查，上述生化指标均正常，患者一般情况良好。

随访讨论

APS–I作为一种单基因综合征，是临床上十分罕见的一种免疫缺陷病，患者常同时罹患甲状旁腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、皮肤念珠菌感染中至少两项。胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞的肿瘤，在人类肿瘤疾病中发生副癌自身免疫性疾病（PNNS）的频率最高。这些副癌综合征通常与肿瘤的直接作用无明显关系，而与机体的免疫功能紊乱有关。正常的胸腺组织中存在一种AIRE基因，其主要表达于髓质上皮细胞及单核–树突状细胞。AIRE主要通过介导阴性选择促进自身反应性T淋巴细胞发生凋亡，形成免疫耐受，在维持机体免疫稳定方面发挥至关重要的作用。研究认为，胸腺肿瘤引起的AIRE基因突变或缺失与多系统自身免疫性疾病包括APS–I密切相关。Cheng等报道1例APS–I合并胸腺瘤、AIRE基因缺失的患者，该患者在缓慢的发病过程中合并甲状旁腺功能减退和肾上腺皮质功能减退，且手术切除肿瘤后不能延缓上述疾病的发展。胸腺瘤病理结果显示肿瘤组织中AIRE基因缺失。