嗜酸粒细胞胃肠炎伴腹水-医联

主诉病史

患者男，31岁。主因腹痛、腹泻伴腹胀40d住院。主诉：入院前40d无明显原诱因出现腹痛、腹泻，腹痛以上腹部为主，隐痛，大便由1次/d转为2～4次/d，呈黄色糊状便，无黏液及脓血便，伴有腹胀且逐渐加重。病程中无乏力、发热、盗汗。未出现过皮疹、口腔溃疡及关节疼痛。曾在外院行C13呼气试验阳性，口服泮托拉唑、克拉霉素、阿莫西林标准三联抗Hp治疗及吗丁啉促动力治疗无效，腹胀症状逐渐加重，于入院前2d在我院行腹部超声示：腹腔积液。电子胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。电子肠镜：轻度结肠炎（横结肠黏膜充血水肿、糜烂）。患病来精神、饮食、睡眠尚可，小便无异常，体质量增加2.5kg。既往史：既往有高血压病史4～5年，未行系统治疗。否认慢性肝病史。40d曾患泌尿系感染口服热淋清颗粒。否认哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹病史。否认药物及食物过敏史。有结核病医院附近居住史。患者父亲及弟弟均患有高血压，母亲身体健康。

查体辅查

入院时体检：T 36.2℃，P 98次/min，R 19次/min，血压 120/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），皮肤黏膜未见皮疹，心肺查体无异常，腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。实验室检查：WBC 18.32×109/L，N 12.0%，L 8.0%，嗜酸性粒细胞 75.0%，HGB 144g/L，PLAT 215×109/L。尿常规、便常规均正常，便虫卵阴性。C反应蛋白20.6ng/L，血沉正常。免疫球蛋白包括IgA、IgG、IgM均正常。生化检查总蛋白49.6g/L，白蛋白30.7g/L，其余各项均正常。自身抗体15项均阴性。食物过敏原14项：牛奶++，猪肉+，鸡肉+，鲟鱼+，余均阴性。结核抗体三项阴性，T-Spot结核试验阴性。消化系肿瘤标志物各项均正常。腹水生化及常规：比重1.010，白细胞6798.0×106/L，其中多个核细胞97.6%，单个核细胞2.4%，腹水蛋白43.25g/L，立凡他试验阳性。腹水送病理可见嗜酸性粒细胞满视野，难以计数（见图1）；未发现肿瘤细胞，抗酸染色阴性。

诊断处理

骨髓细胞形态学检查：嗜酸性粒细胞明显增高，占41.0%。印象：嗜酸性粒细胞增多原因待查。影像学检查：胸片心肺隔未见异常，少量胸腔积液。超声心动图：未见异常。腹部超声：腹腔积液（深度为8.6cm），肝胆胰脾双肾未见异常。腹部增强CT腹腔大量积液，食管下段及胃贲门处壁明显增厚，横结肠局部肠壁增厚，未发现门静脉增宽及栓塞。复查胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。胃镜多点取活检送病理：胃体大弯黏膜表浅黏膜组织轻-中度慢性炎伴淋巴组织增生，局部间质充血、可见嗜酸性粒细胞浸润，密集处约25个/HPF，窦体交界表浅黏膜组织慢性炎伴轻度急性炎及糜烂，局部间质水肿，可见少量嗜酸性粒细胞浸润，5～10个/HPF。胃窦大弯表浅黏膜组织中度慢性炎伴轻度急性炎、糜烂及淋巴细胞增生，局部间质充血，可见少量嗜酸性粒细胞浸润，10〜15个/HPF 诊断：嗜酸粒细胞胃肠炎治疗：禁服热淋清中药，禁食牛奶，尽量少食猪肉、鸡肉及鲟鱼，给予甲泼尼龙片24mg、1次/d口服。治疗1周患者腹痛、腹泻消失，腹胀好转。复查血常规：WBC 4.78×109/L，N 48.1%，L 33.5%，嗜酸性粒细胞6.1%，HGB 143g/L，PLAT 260×109/L。腹部超声腹水深度由疗前8.3cm减为6.5cm。治疗效果显著出院。出院后嘱患者口服原剂量维持4～6周，然后以4mg/7～10d的速度递减，监测腹水及外周血常规。出院后随访，治疗2周时嗜酸性粒细胞恢复正常，2个月复查消化系超声腹水完全消失。

随访讨论

嗜酸粒细胞性胃肠炎诊断标准：①有胃肠道症状；②病理证实胃肠道组织有1处或多处组织嗜酸性粒细胞浸润；③除外寄生虫感染和胃肠道有嗜酸性粒细胞增多的疾病。嗜酸粒细胞性胃肠炎分为3型：①黏膜病变型，最常见，嗜酸性粒细胞浸润仅累及黏膜层，胃肠黏膜充血、水肿，糜烂、溃疡及息肉样隆起，临床表现为腹痛、腹泻肌层病变型少见，胃肠壁增厚，僵硬，呈结节状，临床上表现为幽门梗阻或肠梗阻；③浆膜病变型该型罕见，引起腹水，腹膜炎。腹水中可见大量嗜酸性粒细胞，腹腔镜浆膜活检可见浆膜下嗜酸性粒细胞浸润。上述3型可单独或混合存在。