海绵状血管瘤引起的Kasabach-Merritt综合征-医联

主诉病史

主诉发现皮肤淤点淤斑4个月,右眼球结膜出血10天现病史患儿,男,3岁。发现皮肤淤点淤斑4个月,右眼球结膜出血10天。血小板计数为40～47×109/L。在外诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)。经静脉滴注地塞米松10天,用大剂量丙种球蛋白2次,每次3天,均未见任何效果转来我院治疗。患儿父母为非近亲婚配,无家族史。

查体辅查

体检情况发育营养良好,全身皮肤有较多的淤点淤斑,右眼球结膜严重出血,心肺正常,肝脏不大,但脾脏肋下10cm至盆腔。B超检查证实有巨脾。辅助检查实验室检查:WBC10×109/L,RBC3.0×109/L,Hb90g/L,血小板10×109/L。骨髓检查正常,全片见巨核细胞55只,多为颗粒型,少数为成熟型,血小板不少见,进一步检查结果:①血片检查血小板数量很少,形态正常。多种抗体检测(抗肺炎支原体IgG与IgM、抗HIV与抗HCV)阴性。肝功能正常。溶血检查阴性。血小板相关IgG轻度升高,151ng/107血小板(正常范围0～108ng/107血小板);②血小板聚集率用瑞斯托霉素诱导时为21%,用ADP诱导时为27.2%。流式细胞术测定血小板膜糖蛋白GPⅡb与GPⅢa的阳性率均达100%,荧光强度分别为19.9与14.1(正常对照分别为19.4与14.6),网质血小板19.3%[正常范围(12.5±4.2)%]。凝血检查结果为活化凝血酶时间(APTT)58.7(正常范围28.0～40.0)s,凝血酶原时间(PT)18.6(正常范围11.0～14.5)s,凝血酶时间(TT)28.6(正常范围15.0～22.0)s,纤维蛋白原0.2～0.6(正常范围2.0～5.0)g/L;③血浆D二聚体浓度高达3.5mg/L(正常范围<0.5mg/L)。热沉淀法测定纤维蛋白原<0.5g/L。患儿在用纤维蛋白原与抗纤溶药物治疗后出血情况未改善,纤维蛋白原仍只有0.4g/L,凝血异常亦未能纠正反而有加重趋势。

诊断处理

初步诊断:①血小板减少(由巨脾引起?);②凝血异常(低纤维蛋白原血症?);③巨脾诊断依据：临床特点:①有较严重的皮肤黏膜出血,患儿在取血时因哭叫就使面部出血点明显增多;②脾脏极度肿大,而肝脏不大,肝功能正常;③血小板减少,用激素与大剂量丙种球蛋白治疗无效;④凝血异常,特别是纤维蛋白原水平明显降低。处理：在患儿有显著出血时,脾脏穿剌活检的危险性很大,不宜实行。脾脏切除也有出血的可能,而且患儿仅3岁,切脾后容易发生感染,一般应避免手术。但患儿经药物治疗后出血仍相当严重,Hb降至6.3g,凝血异常未能改善,很可能因颅内出血或脾破裂导致突然死亡。在权衡利弊后决定手术治疗。但要向家长说明手术的危险性及可能对今后的不利影响。术前要输血与血小板并给予止血药物,尽量避免手术中造成大出血。患儿在接受低分子量肝素(速避林)2‥000IU/d皮下注射后出血现象减轻,但血小板减少与凝血异常未能纠正。患儿在18年10月9日在全麻下行脾切除术,手术顺利。脾脏重1.75kg。病理检查显示脾脏充满扩张的血管,形成海绵状腔隙或囊,血管由单层内皮细胞复盖,腔隙间由纤维结缔组织包裹与分隔。病理诊断为海绵状血管瘤。术后恢复迅速,无新鲜出血。实验室检查WBC8.8×109/L,Hb100g/L,血小板121.3×109/L。凝血检查结果转为正常,APTT35.0s,PT13.3s,TT16.6s,纤维蛋白原升高至4.5g/L,D-二聚体浓度降低至0.3mg/L。

随访讨论

巨脾在儿童的原因有多种。患儿年幼,肝功能正常,B超未见肝脏异常,可以排除肝硬化的诊断。引起儿童脾肿大较为特异的原因是类脂质沉积病(Gaucher病与Niemann-Pick病)。这类疾病往往同时有肝肿大,发育障碍与智力低下,虽然血小板较少但出血一般不是主要表现,也无凝血异常。本例的特征与此不符,不像是类脂质沉积病。患儿的临床表现与实验室异常应从整体考虑,但暂时很难用一个疾病解释。术前仅能初步诊断为:①血小板减少(由巨脾引起?);②凝血异常(低纤维蛋白原血症?);③巨脾。可以输注纤维蛋白原与给予抗纤溶药物,减少出血的危险。患儿的血小板形态与功能检查基本正常,血小板聚集率偏低与血小板数过少有关,可排除先天性血小板病的可能性。血浆D-二聚体浓度增高,结合患儿的出血表现,血小板数低,凝血障碍与纤维蛋白原低,符合DIC的诊断。由于病情已有4个多月,应属慢性DIC。手术后病理确诊为脾脏巨大海绵状血管瘤。本例患儿在接受脾切除后,由于导致慢性DIC的病因巨大海绵状血管瘤被去除,临床症状迅速好转,凝血异常也很快纠正。因此脾切除对患儿是正确与必要的。但脾切除可能降低年幼儿的免疫能力,增加感染的机率,故原则上对幼儿应慎用。本例患儿仅属特殊情况。患儿在脾切除手术后相当长的时间内可定期注射长效抗生素(长效青霉素),以减少感染的可能。此外,海绵状血管瘤多为单个,但也可为多发性,今后尚需随访,警惕在身体其它部位再出现海绵状血管瘤。在对本病例的研究与观察中我们主要有两点经验与体会:①在今后的临床工作中要提高对慢性DIC的警惕。根据病因与临床表现的不同,DIC可以分为急性与慢性两类。一般临床医生对急性DIC较熟悉与重视。而慢性DIC病程缓慢,并且由于机体的代偿,症状多数较轻或不典型,往往易被忽视或误诊。事实上,慢性DIC绝非少见,国外统计占DIC总数的20%。慢性DIC的原发病与急性DIC不同,往往继发于恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、巨大海绵状血管瘤与慢性肝病等。引起本例患儿慢性DIC的原发病即是巨大海绵状血管瘤。②对复杂病例要做全面深入的分析。我们在手术前曾考虑到患儿的慢性DIC与巨脾可能是一个疾病的不同表现,但未能得出明确的结论。Byard提出,在患者有无法解释的血小板减少与凝血障碍时应想到巨大血管瘤的可能性。回顾患儿的临床表现与实验检查结果,本例实际上是较典型的巨大海绵状血管瘤引起的Kasabach-Merritt综合征。造成漏诊的主要原因是这种情况相当罕见,仅占血管瘤患者的0.3%,我们既往在临床上尚未遇到过这类病例。另一方面,也反映血液科医生的思维还较狭窄,考虑血液系统疾病较多,而对其它科的疾病想得较少。如果当初能做一些更细致与完整的分析,及时做核磁共振检查,还是可以在手术前确诊的。