腰痛伴左下肢麻痛1月余-医联

主诉病史

主诉:腰痛伴左下肢麻痛1月余。现病史:患者于1月前无明显诱因出现左下肢麻痛，疼痛呈牵扯状、阵发性胀痛，并由左臀部经左大腿后方放射至左小腿后方和足部，活动后加重，休息后减轻，由于对日常生活、工作影响不大，未曾引起重视及治疗，症状反复发作。上述症状反复出现并加重，严重时行走困难，以上症状不受天气变化影响，无午后潮热、盗汗及消瘦。遂来我院就诊，我院2018-09-21MRI显示：L4/5椎间盘突出椎管狭窄； L5-S1椎间盘变性突出；L3-4椎间盘变性膨出。门诊拟以“1.腰椎间盘突出并椎管狭窄症（L4/5）2.腰椎间盘突出（L3-4、L5-S1）”收入院进一步治疗。发病以来，患者精神、食欲一般，睡眠可，大小便正常，近2年体重无明显改变。既往史:平素身体良好，既往肺结核病史，自诉已治愈。否认肝炎等传染病史，糖尿病病史，规律服用盐酸比格列酮30mg 1/日 1片/次；盐酸二甲双胍1/8h 1片/次；那格列奈3/日 1片/次，血糖波动在 8-10mmol/L否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：左下肢跛行。脊柱腰椎生理曲度变直，未见明显侧弯及旋转畸形，未及台阶状改变，L3-S1棘间及脊棘旁无明显压痛、叩击痛，腰椎活动尚可，但过屈位时出现左下肢疼痛。左下肢肌肉未见明显萎缩，左侧坐骨神经行程有压痛，右侧坐骨神经行程无压痛。左下肢后侧皮肤触痛觉稍减退，左足跖屈肌力稍减弱，背伸肌力尚可，左跟腱反射减弱，双膝腱、右跟腱反射正常存在。左直腿抬高试验450度阳性，加强试验阳性。右直腿抬高验阴性。双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均未引出。我院2018-09-21MRI显示：L4/5椎间盘突出椎管狭窄；L5-S1椎间盘变性突出；L3-4椎间盘变性膨出。诊治经过：入院完善相关检查：血常规、尿便常规、凝血五项、传染病检查、血生化未见明显异常，2018-09-26 胸部正、侧位+腰椎正、侧位（立位）+腰椎侧位（过伸过屈）：1、心肺膈未见异常。 2、考虑甲状腺右叶病变压迫气管，建议超声检查。 3、腰椎退行性变，腰4/5、腰5骶1椎间盘突出。诊断腰椎间盘突出症（L4/5）明确，遂于2018-09-28全麻下行L4-5椎弓根钉内固定+脊髓硬膜外椎间盘、黄韧带切除+椎间隙Cage植入、植骨融合术。

诊断处理

出院诊断：1.腰椎间盘突出并椎管狭窄症（L4/5） 2.腰椎间盘突出（L3/4、L5/S1） 3.糖尿病术后予改善循环、护胃、止痛、预防感染、补液、康复理疗，复方曲肽注射营养神经等治疗。