直肠癌术后4月余-医联

主诉病史

主诉:直肠癌术后4月余现病史:患者2016年5月份无明显诱因出现便血，为鲜红色血液附于大便表面，伴有粘液，量少，无便后滴血，无腹痛、腹泻，大便成形，变细，量少，排便习惯改变，约2次/日。2018-5-10于新丰县人民医院就诊，行肠镜提示：1.直肠癌 2.结肠多发性息肉。病理活检：腺癌。2018-5-16来我院普外二科就诊，查全腹增强CT提示：1.直肠局部肠壁不均匀增厚，符合直肠癌CT征象，相应肠壁浆膜层周围脂肪间隙模糊，考虑浆膜层受侵。2.肝右叶小片低密度影，不除外转移；于2018-05-21全麻下行直肠癌根治术，术后前三天分别行三次腹腔热灌注化疗，治疗过程顺利。2018-05-25手术切除标本病理提示：1、直肠中分化腺癌（腺瘤癌变），基底部侵及肠壁浅表肌周围组织，间质未见明确脉管瘤栓及神经侵犯现象，免疫组化结果：BRAF（-），P53（强+，约90%），Ber-EP4（+），CD34（间质血管内皮+），MSH6（ +），MLH1（+），MSH2（部分+），PMS2（+），Ki-67（热点区域约80%+），手术两断端、游离肠壁及吻合器上肠壁均阴性，肠壁周围淋巴结未见癌转移（0/9）；2、直肠多发性腺瘤性息肉（绒毛状-管状腺瘤），腺体中度异型增生。本病例病理分期为pT3N0Mx。患者拟行术后辅助化疗，遂来我科就诊，于 2018-6-30、2018-7-14、2018-7-28、2018-8-11、2018-8-25、2018-9-8分别行奥沙利铂 138mg d1 + 亚叶酸钙 650mg d1 + 氟尿嘧啶 650mg iv d1，氟尿嘧啶 1950mg 48h持续泵入 Q2w方案化疗共6程，其中第1程化疗后出现III度骨髓抑制，予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子升白治疗后血象恢复。现患者返院继续治疗。近1月来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：全身淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律正常。腹部平软，下腹部左侧旁正中可见一长15cm竖形手术疤痕，愈合良好。无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。肛门指检：膀胱截石位，肛门无肿块脱出，肛门括约肌松紧度适中，直肠粘膜光滑，未触及结节，退指指套无染血迹。辅助检查：2018-5-10新丰县民医院肠镜提示：1.直肠癌 2.结肠多发性息肉。病理活检：腺癌。2018-05-20 我院全腹增强CT：1.直肠局部肠壁不均匀增厚，符合直肠癌CT征象，相应肠壁浆膜层周围脂肪间隙模糊，考虑浆膜层受侵。 2.肝右叶小片低密度影，不除外转移，建议定期复查；肝多发囊肿。 3.右肾多发囊肿。 4.前列腺多发钙化灶。 5.左侧髂后上棘及右侧股骨头结节状致密影。2018-05-25 我院手术切除标本病理：1、直肠中分化腺癌（腺瘤癌变），基底部侵及肠壁浅表肌周围组织，间质未见明确脉管瘤栓及神经侵犯现象，免疫组化结果：BRAF（-），P53（强+，约90%），Ber-EP4（+），CD34（间质血管内皮+），MSH6（+），MLH1（+），MSH2（部分+），PMS2（+），Ki-67（热点区域约80%+），手术两断端、游离肠壁及吻合器上肠壁均阴性，肠壁周围淋巴结未见癌转移（0/9）；2、直肠多发性腺瘤性息肉（绒毛状-管状腺瘤），腺体中度异型增生。注：本病例病理分期为pT3N0Mx。诊治经过：入院查血常规：白细胞(WBC)2.76×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值(NE#)0.92×10^9/L ↓，中性粒细胞比率(NE)0.3340↓，血小板(PLT)190.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.92×10^12/L，血红蛋白(HGB)139g/L，红细胞压积(HCT)0.4150。凝血功能：凝血酶原时间12.4秒，纤维蛋白原测定 4.71g/L↑，活化部分凝血活酶时间37.4秒，D二聚体0.30ug/ml，活化部分凝血活酶比率1.10，纤维蛋白原10.40秒，凝血酶时间(比率)0.98。血生化：总胆红素(TBIL)7.6μmol/L，白蛋白（免疫比浊）( ALBm)39.3g/L，间接胆红素(IBIL)5.8μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)44U/L，门冬氨酸氨基转移酶( AST)42U/L，总蛋白(TP)68.8g/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)33U/L，碱性磷酸酶(ALP)63U/L，葡萄糖( GLU)5.01mmol/L，尿素(UREA)2.41mmol/L↓，肌酐(CREA)106μmol/L，总胆固醇(CHO)5.92mmol/L，甘油三脂(TG)1.58mmol/L，钾(K)4.34mmol/L，钠(Na)143mmol/L，氯化物(Cl)105.4mmol/L，C反应蛋白( CRP)2.2mg/L，低密度脂蛋白(LDL)2.73mmol/L，直接胆红素(DBIL)1.8μmol/L。肿瘤标志物：糖链抗原2422.61ku/L，肿瘤标记物CA19-98.56ku/L，癌胚抗原3.20ng/mL。心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。

诊断处理

出院诊断：1、直肠中分化腺癌(pT3N0M0 IIA期)；2、（化疗后)III度骨髓抑制；3、低蛋白血症。予重组人粒细胞聚落刺激因子 200ug 皮下注射 2/日升白细胞治疗。2018-10-1开始予奥沙利铂 138mg d1 + 亚叶酸钙 650mg d1 + 氟尿嘧啶 650mg iv d1，氟尿嘧啶 1950mg 48h持续泵入 Q2w 方案化疗1程。和奇醋酸奥曲肽注射液改善胃肠道分泌等对症支持治疗。