直肠癌术后3月余-医联

主诉病史

主诉:直肠癌术后3月余现病史:患者2年前无明显诱因出现便血，为鲜红色血液附于大便表面，伴有粘液，量少，无便后滴血，无腹痛、腹泻，大便成形，变细，量少，排便习惯改变，约2次/日。2018-5-10于新丰县人民医院就诊，行肠镜提示：1.直肠癌 2.结肠多发性息肉。病理活检：腺癌。患者要求转上级医院进一步治疗， 2018-5-16遂来我院普外二科就诊，查全腹增强CT提示：1.直肠局部肠壁不均匀增厚，符合直肠癌CT征象，相应肠壁浆膜层周围脂肪间隙模糊，考虑浆膜层受侵。2.肝右叶小片低密度影，不除外转移；于 2018-05-21全麻下行直肠癌根治术，术后前三天分别行三次腹腔热灌注化疗，治疗过程顺利。 2018-05-25手术切除标本病理提示：1、直肠中分化腺癌（腺瘤癌变），基底部侵及肠壁浅表肌周围组织，间质未见明确脉管瘤栓及神经侵犯现象，免疫组化结果：BRAF（-），P53（强+，约90%），Ber-EP4 （+），CD34（间质血管内皮+），MSH6（+），MLH1（+），MSH2（部分+），PMS2（+）Ki-67（热点区域约80%+），手术两断端、游离肠壁及吻合器上肠壁均阴性，肠壁周围淋巴结未见癌转移（0/9）；2、直肠多发性腺瘤性息肉（绒毛状-管状腺瘤），腺体中度异型增生。本病例病理分期为pT3N0Mx。患者拟行术后辅助化疗，遂来我科就诊，于2018-6-30、2018-7-14、2018-7-28、2018-8-11分别行奥沙利铂 138mg d1 + 亚叶酸钙 650mg d1 + 氟尿嘧啶 650mg iv d1，氟尿嘧啶 1950mg 48h持续泵入 Q2w方案化疗4程，其中第1程化疗后出现III度骨髓抑制，予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子升白治疗后血象恢复。现患者返院继续治疗。近1月来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：全身淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律正常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。膀胱截石位，肛门无肿块脱出，肛门括约肌松紧度适中，直肠粘膜光滑，未触及结节，退指指套无染血迹。2018-5-10新丰县人民医院肠镜提示：1.直肠癌 2.结肠多发性息肉。病理活检：腺癌。2018-05-20 我院全腹增强CT：1.直肠局部肠壁不均匀增厚，符合直肠癌CT征象，相应肠壁浆膜层周围脂肪间隙模糊，考虑浆膜层受侵。 2.肝右叶小片低密度影，不除外转移，建议定期复查；肝多发囊肿。3.右肾多发囊肿。4.前列腺多发钙化灶。 5.左侧髂后上棘及右侧股骨头结节状致密影。2018-05-25 我院手术切除标本病理：1、直肠中分化腺癌（腺瘤癌变），基底部侵及肠壁浅表肌周围组织，间质未见明确脉管瘤栓及神经侵犯现象，免疫组化结果：BRAF（-），P53（强+，约90%），Ber-EP4（+），CD34（间质血管内皮+），MSH6（+），MLH1（+），MSH2（部分+），PMS2（+），Ki-67（热点区域约80%+），手术两断端、游离肠壁及吻合器上肠壁均阴性，肠壁周围淋巴结未见癌转移（0/9）；2、直肠多发性腺瘤性息肉（绒毛状-管状腺瘤），腺体中度异型增生。注：本病例病理分期为pT3N0Mx。诊治经过：入院查2018-08-24 ,急血常规:白细胞(WBC)4.44×10^9/L，中性粒细胞绝对值(GR#) 2.35×10^9/L，血小板(PLT)146.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.67×10^12/L，血红蛋白(HGB)129G/L ↓。2018-08-24 急肝8|急肾4|急离子|急心5|急Glu|急CRP|急BNP:结合胆红素(Bc)0.0μmol/L，非结合胆红素10.0umol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)49U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)33U/L，白蛋白(ALB) 35.5g/L↓。2018-08-25 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、大致正常心电图（ QRS波：Ⅱ、aVF导联起始部稍粗钝）。

诊断处理

出院诊断：1.直肠中分化腺癌术后（pT3N0M0 IIA期） 2.多发性结肠息肉 3.多发性肝囊肿 4. 右肾多发囊肿 5.轻度贫血 6.肝功能异常 2018-8-11分别行奥沙利铂 138mg d1 + 亚叶酸钙 650mg d1 + 氟尿嘧啶 650mg iv d1，氟尿嘧啶 1950mg 48h持续泵入 Q2w方案化疗4程。2018-8-25予奥沙利铂 138mg d1 + 亚叶酸钙 650mg d1 + 氟尿嘧啶 650mg iv d1，氟尿嘧啶 1950mg 48h持续泵入 Q2w方案化疗1程，复方曲肽注射液营养神经。