主诉 病史

【一般资料】男性,52岁,农民【主诉】患者"头沉1天"入院；【现病史】患者于入院前1天无明显诱因出现头沉不适，伴有心慌，纳差，无头痛，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无胸腹疼痛，无二便失禁，无言语障碍，无肢体感觉及活动障碍，在家测血压220/138mmHg，口服降压药后来院求治（具体用药不详）。现症见：头沉，心慌，纳差，舌红，苔薄黄，脉弦。患者自发病以来，神志清楚，精神可，纳差，睡眠可，大小便正常。【既往史】既往"高血压"病史2个月，最高达200/100mmHg，平素间断口服药物治疗（具体用药及剂量不详），近期血压控制情况不详；否认"糖尿病、冠心病"病史，否认"肝炎、结核"病史，无药、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。【查体】T:36.3℃,P:114次/分,R:19次/分,BP:220/120mmhg。神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率114次/分，律齐，心音低，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。【辅助检查】颅脑MRI：两侧额叶缺血灶。两侧上颌窦异常信号。心电图：窦性心动过速，T波异常。【初步诊断】1.高血压危象2.脑梗塞3.心律失常窦性心动过速【鉴别诊断】脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。【诊治经过】入院后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，吸氧以改善局部缺氧，留陪人，测血压；治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片，辛伐他汀片，复方利血平片，静脉注射”呋塞米注射液"，静点"甘露醇注射液，疏血通注射液，吡拉西坦注射液，维生素C注射液，维生素B6注射液、冠心宁注射液"以改善脑循环、控制血压、保护脑细胞及对症支持；密切观察病情变化。【临床诊断】1.高血压危象2.脑梗塞3.心律失常窦性心动过速