肝母细胞瘤-医联

主诉病史

女婴。孕36周B超检查发现肝脏占位。出生后46 d，因上呼吸道感染、腹部轻度膨隆入院。体检：右上腹部扪及一包块，边界清楚，质地硬，固定。实验室检查：血清甲胎蛋白(AFP）＞1210 ng/ml，癌胚抗原(CEA) 0.56 ng/ml；谷丙转氨酶44 U/L，谷草转氨酶72 U/L，HBsAg阴性。入院后第3天行肿瘤切除术，术中未见腹腔积液，肿块约6 cm×5 cm×5 cm，质软，位于肝右叶下方，无明显包膜，完整切除肿块。术后未行化疗，定期随访，已随访18个月，一般情况好。

查体辅查

患儿手术标本肉眼观，送检部分肝脏组织表面光滑，剖面见肿块，3.8 cm×2.8 cm×2.0 cm，质地均匀，质中偏韧，未见坏死，与周围肝脏组织分界尚清楚(图1A)。光镜下，瘤细胞类似于胎儿肝细胞，比正常肝细胞小，排列成2、3层细胞厚的不规则肝板，细胞多边型，胞界清晰，异型性小，核分裂像未见。因部分细胞浆富含糖原和脂质而出现肝板明暗相间排列的现象，间质血窦丰富，可见散在髓外造血现象(图1B)。细胞角蛋白(CK)、CEA和AFP弥漫强阳性(图1C)，Glypican-3弥漫阳性，中等强度，P53和Vimentin阴性。肝血窦CD34阳性。

诊断处理

根据儿童肿瘤学组(COG)肝用细胞瘤分期肿瘤为胎儿型，分期为I期

随访讨论

HB作为最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，病因尚不完全清楚，出生时是一个发病高峰，提示肿瘤在孕期已经存在，诊断时中位年龄18个月，95%患儿在5岁以前发病。本文2例患儿均<5岁，例1在孕36周时B超检查时已发现肝脏占位。文献报道，HB以男童多见，而本文2例均为女童，与病例数少有关。早产儿、极低出生体质量儿患病的风险明显增高，某些先天性疾病患儿如Edward综合征、Beckwith-Wiedemann综合征（脐疝、巨舌、巨体综合征）发生HB的危险性增高，特别是家族型腺瘤性息肉病。肿瘤遗传学研究显示，HB的发生亦可能与APC基因突变有关。胎儿肝脏右叶由门静脉来源的含氧量较低的血供应，在某些条件下含氧量低可能阻碍了胚胎肝母细胞的分化，因此肝脏右叶更易发生HB。本文2例患儿的肿瘤均位于右叶。HB是一种肝脏母细胞来源的胚胎性肿瘤，由不同分化程度的上皮和间叶成分构成，根据所含组织成分的不同，可分为上皮型(56%)及上皮一间叶混合型(44%)。上皮型又可分为4个亚型：胎儿型(31%)、胚胎型(19%)、巨梁型(3%)和小细胞未分化型(3%)。其中最常见者为胚胎型和胎儿型。本文2例患儿分别为胚胎型和胎儿型。免疫组化表型方面，2例CK、AFP、CEA和Glypican-3阳性，P53和Vimentin阴性；Glypican-3的阳性强度在胚胎型中等强度，胚胎型强阳性，P53和Vimentin阴性。2例CD34血窦均强阳性，表明血窦血管化。其中AFP是应用较为成熟的诊断指标，但在一些其他疾病也可以表达，如卵黄囊瘤、恶性畸胎瘤、肝细胞癌、肝炎、良性的肝脏肿瘤（如腺瘤、间质性错构瘤），并且其表达不恒定，阳性率50%～100%不等，多为局灶阳性，在小细胞未分化型HB不表达。