主诉 病史

【一般资料】 女性,44岁,居民 【主诉】 咳嗽咳痰伴发热3天 【现病史】 3天前，患者受凉后出现咳嗽，咳黄色痰，发热等症状，当时无气短，胸痛等，以为是感冒，在家自服“感冒药”后，症状无明显好转，3天来，上述症状持续存在，为诊治来我院就诊，门诊测体温38.6℃，拍胸片提示：支气管肺炎，以“支气管肺炎”收住院，发病以来，饮食睡眠差，二便正常，体重无明显变化。 【既往史】 既往体健，否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认疫区疫水接触史，无遗传病史。 【查体】 T:38.6℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:120/75mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，发热面容，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眼耳鼻检查未见异常，唇干燥无发绀，咽红，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双乳对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音，心脏，腹部查体未见异常，脊柱四肢无畸形，关节活动度好，双下肢不肿，病理征阴性。 【辅助检查】 胸片：支气管肺炎，血常规：白细胞14.6万，中性粒细胞82%。 【初步诊断】 支气管肺炎 【鉴别诊断】 大叶性肺炎，一般一侧肺叶感染，胸片可以诊断。 【诊治经过】 入院后给予退热，抗感染，吐痰，支持治疗，一周后症状消失，复查胸片，双下肺炎症消失。 【临床诊断】 支气管肺炎