急性心肌梗死并急性脑梗死病例1例-医联

主诉病史

患者男，53岁。因“反复胸部闷痛1年余，加重1个月”于入院。病情特点： 1、中年男性，慢性病程，急性起病。 2、患者1年余前于活动、受凉后感胸部闷痛，持续1-2min自行缓解，不伴放射痛，未重视。1个月前于睡眠中突感胸痛，疼痛较以往加重，持续2-3小时，偶向后背、双臂放射，反复发作。33小时前患者余睡眠中痛醒，持续不缓解，疼痛向后背、双臂放射，伴出汗，无头晕、晕厥，12个小时前服用止疼药（具体不详），10小时前症状基本緩解。 3、否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史；无输血史；无药物过敏病史；有吸姻史；预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T36.5℃，P74次/分，R18次/分，Bpl85/99mmHg，神志清，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音凊，双肺未闻及明显干湿啰音，心尖搏动位于左侧第五助间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不大，心率74次/分，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，双下肢未及浮肿，神经系统查体未及待殊异常。辅助检查：入院心电图示：窦性心律，III、avF导联rS波，I、avL、 V4-6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平、倒置。

诊断处理

诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能II级（NYHA分级）；2、右侧大脑前动脉A2段闭塞；3、急性脑梗塞；4、高血压病（3级，极高危）。入院后急查急诊八项正常；心梗五项：天门冬氨酸氨基转移酶：78U/L，肌酸激酶：733IU/L，肌酸激酶同工酶：78IU/L，乳酸脱氢酶：461IU/L，羟丁酸脱氢酶：441IU/L；心梗二项：超敏肌钙蛋白T：0.868ng/mL，肌红蛋白：95.57ng/mL，B型脑钠肽前体：1168pg/ml；凝血五项正常；C-反应蛋白测定：12mg/L；血常规：白细胞：10.3*10^9/L，血红蛋白：132g/L，中性粒细胞百分率：84.1%。考虑患者“急性非ST段抬高型心肌梗死”诊断明确。予负荷剂量阿司匹林肠溶片300mg、波立维300mg、速碧林4100iu皮下注射q12h及其它冠心病二级预防药物治疗，但患者于入院后第二日凌晨突发急性脑梗死。遂立即行脑血管造影术，术中明确右侧大脑前动脉A2段闭塞，明确诊断后跟家属协商后行右侧大脑前动脉A2段支架取栓术，病情平稳后行冠脉造影术在DSA室行，术后见左主干未见明显狭窄，前降近中段弥漫性长病变，狭窄50%-60%左右，远段血流TIMI3级；回旋支近段弥漫性长病变，狭窄最重处约98%，远端血流TIMI3-级，右冠脉动脉硬化，近中段可见多处长病变，狭窄约50%左右，远端血流TIMI3级。送入导管至左心室行左心导管术，缓慢回撤导管行连续测压未见左心室流出道压力阶差及主动脉瓣跨瓣压差。结论：符合冠心病改变，建议行回旋支支架术。与家属告知沟通后，家属同意行支架植入术，于回旋支置入支架两枚。予阿司匹林、波立维、立普妥、复方曲肽注射液等药物抗血小板聚集、调脂、改善循环、冠心病、脑血管病二级预防治疗等对症及支持治疗。

随访讨论

患者神清，精神可，无诉不适，二便可。查体：T36.4℃，P74次/分，R18次/分，Bpll9/66mmHg，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，大小约2.5mm。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不大，心率74次/分，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常。讨论：急性心肌梗死并急性脑梗死：急性心肌梗死合并急性脑梗死的原因主要有：患者年龄较大，机体各方面情况衰弱，容易发生多种慢性疾病，一旦发生急性心肌梗死，就很容易合并急性脑梗死，心肌梗死时，血流速度慢，血液粘稠度高，易发生血栓，栓子脱落时易阻塞大脑动脉，引发脑梗死；心肌梗死患者扩血管药物的使用，使得患者血压下降，大脑血液供应不足，继而发生脑梗死。