高血压合并脑出血-医联

主诉病史

【一般资料】男性,65岁【主诉】言语不清、左侧肢体力弱1小时。【现病史】患者入院前1小时在活动过程中出现言语不清，左侧肢体力弱，伴头晕，轻微恶心。无呕吐，遂急诊入院。门诊行头颅CT检查提示脑出血。为行进一步诊治收入我科。入院时尚可独立行走，言语不清。本次发病以来无大小便失禁及意识丧失。【既往史】有足部外伤史，住院治疗后恢复良好。患者平时在家测血压正常。但患者只要到医院测血压，就较高。未服药治疗。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃ ,P:20次/分,R:20次/分,BP:187/136/mmhg。神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，伸舌偏左，言语不清，余颅神经(-),左侧肢体肌力4级，双侧巴彬斯基征阴性。【辅助检查】右侧基底节区可见大小约20mmX10mmX35mm高密度影，CT值约58Hu，周缘可见低密度水肿带。右侧局部脑实质受压。左侧基底节区可见片状脑脊液密度影，边界清楚。脑室系统正常。脑沟、脑裂、脑池均未见增宽或狭窄影。小脑半球未见异常密度影。中线结构居中。其余未见明显异常。

诊断处理

【诊断依据】 1、病史：有足部外伤史，住院治疗后恢复良好。患者平时在家测血压正常。但患者只要到医院测血压，就较高。未服药治疗。 2、症状：言语不清、左侧肢体力弱1小时。 3、体征：血压187/136mmHg，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，伸舌偏左，言语不清，余颅神经(-),左侧肢体肌力4级，双侧巴彬斯基征阴性。 4、辅助检查：头颅CT：右侧基底节区脑出血。【鉴别诊断】 1、蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。 2、颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。 3、脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶有助诊断。 4、脑梗塞：多静态发病，有动脉硬化等病史，急性起病，有神经系统定位体征：如偏瘫，偏身感觉异常等。严重的可导致昏迷，头颅CT或者头颅磁共振检查可明确。【诊治经过】患者入院后嘱卧床休息，给予杏灵滴丸用于活血化瘀，用于冠心病、心绞痛、脑动脉硬化引起的眩晕。静脉滴注甘油果糖注射液37.5gqd脱水降颅压。口服卡托普利25mgbid调整血压。患者住院16天。复查头颅CT血肿完全吸收。出院时患者言语清楚，可独立行走。无自觉不适。