胆总管结石所致梗阻性黄疸-医联

主诉病史

主诉：上腹部不适10天疼痛伴呕吐4小时既往史：10年前行胃大部切除术，冠心病心绞痛10+年；否认结核肝炎等传染病史，否认高血压糖尿病病史，否认外伤史，否认食物过敏史，对青霉素过敏。现病史：患者于入院前10天无明显诱因的出现上腹部不适，以上腹及右上腹为著，进食后可加重，未曾诊治，入院前4小时再次出现上腹部疼痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，有皮肤的黄染，伴寒战，隧到五中心医院就诊行CT检查示急性胆囊结石胆囊炎，胆总管结石，为求进一步治疗遂来院就诊，经门诊检查后以"急性胆囊结石胆囊炎，胆总管结石"收入院。

查体辅查

查体：体温 38.7℃脉搏 90次/分呼吸 16次/分血压 126/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，步入病房，查体合作。皮肤粘膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，五官端正，耳鼻无异常分泌物，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无苍白，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉未见及怒张，胸廓左右对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界大小正常，HR：90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体见专科情况。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，上腹正中可见术后疤痕长约10CM,上腹部及右上腹部压痛明显，以右上腹为著，无反跳痛，有肌紧张区叩击痛（+），脾脏未触及，Murphy's阳性，肾脏无叩击痛，叩诊鼓音，肠鸣音3次/分，未闻及气过水音。辅助检查：血常规：WBC9.05*10^9/L,N:90.62%，Hb：131.4g/L；血钾5.15mmol/L，血钠122.3mmol/L，血氯88.7mmol/L；腹部CT：1.急性胆囊结石胆囊炎2.胆总管结石；肝功能：ALT275U/L,AST480U/L；ALB：37.9g/L；TBIL：95.7umol/L，DBIL：36.6umol/L；血AMY3079U/L，LIP30643U/L。

诊断处理

诊断：1.梗阻性黄疸2.胆总管结石3.胆囊结石伴急性胆囊炎4.急性胰腺炎5.电解质紊乱6.冠状动脉粥样硬化性心脏病7.心绞痛8.肝功能异常治疗：入院后予完善相关检查，予禁食水，依替米星抗炎、泮托拉唑抑酸、乌司他汀奥曲肽抑制胰酶分泌、谷胱甘肽异甘草酸镁保肝、桂哌齐特丹参川芎嗪改善心功能等补液对症治疗。于2018.7.5在局麻下行ERCP+EST++网篮取石+胆道支架置入术。手术过程顺利，术后安返病房，术后继续予抗炎补液抑酸抑制胰酶分泌等对症治疗，定期复查血常规、淀粉酶脂肪酶、肝肾功能电解质等相关检查。患者病情恢复良好。

随访讨论

梗阻性黄疸病因任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸一是良性的病因，像是最常见的 (1)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome）石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。 (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。 (3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 (4)其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。另一是恶性的病因，如 (1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） (2)胰脏头部癌 (3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 (4)肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌 (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。