发热流涕头痛伴呕吐2天-医联

主诉病史

患儿，男，3岁，以“发热流涕头痛伴呕吐2天”为主诉入院。病史：2天前患儿无明原因出现发热，最高体温高达38.3℃，热型呈不规则，流涕。头痛，以前额为著。今日出现呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量中等，喷射性。无鼻塞、咳嗽、喘息，无腹痛、腹泻、抽搐等。在家口服药物治疗（具体药物不详），效果欠佳，遂来诊。患病来，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

查体： T：38.3℃;P:105次/分;R:27次/分;Wt:16.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿罗音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：105次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阳性,巴彬斯基征阳性。辅助检查：血常规：*白细胞 6.41 10^9/L;淋巴细胞比率 16.8 %;单核细胞比率 5.3 %;中性细胞比率 77.9 %;嗜酸性粒细胞比率 0 %;嗜碱性粒细胞比率 0 %;淋巴细胞数 1.08 10^9/L;单核细胞 0.34 10^9/L;中性细胞数 4.99 10^9/L;嗜酸性粒细胞 0 10^9/L;嗜碱性粒细胞 0 10^9/L;*红细胞 4.21 10^12/L;*血红蛋白 115 g/L;*红细胞压积 33.9 %;*红细胞平均体积 80.5 fL;*平均血红蛋白量 27.3 pg;*平均血红蛋白浓度 339 g/L;红细胞分布宽度标准差 35.6 fL;*血小板 238 10^9/L;平均血小板体积 7.9 fL;血小板压积 0.19 %;血小板分布宽度 8.0 fL;不成熟细胞比率 0.02 %;不成熟细胞 0.001 10^9/L;C-反应蛋白 3.62 mg/L ，心肌酶：肌酸激酶 78 U/L;肌酸酶同功酶 12 U/L;乳酸脱氢酶 213 U/L;a-羟丁酸 191 U/L;肌钙蛋白I 0.23 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 54.1 U/ml*尿素 5.4 mmol/L;*肌酐 25.8 umol/L;*尿酸 444 umol/l;*磷 1.29 mmol/L;二氧化碳结合率 20.1 mmol/L;胱抑素C 0.85 mg/L;*，电解质及肾功能：钾 4.08 mmol/L;*钠 135 mmol/L;*氯 104 mmol/L;*钙 2.32 mmol/L;镁 0.78 mmol/L ，脑核磁：1.颅内MRI平扫未见明显异常。2.两侧上颌窦炎性病变。

诊断处理

诊断：1.急性上呼吸道感染 2.病毒性脑炎治疗计划：①抗感染治疗，②对症治疗，③完善相关检查。考虑细菌病毒混合感染，嘱给予美洛西林抗感染，阿糖腺苷抗病毒，由于反复高热，脑炎，考虑严重感染，给予痰热清清热解毒。降颅压对症治疗。