患儿,男,3岁,以“发热流涕头痛伴呕吐2天”为主诉入院。 病史:2天前患儿无明原因出现发热,最高体温高达38.3℃,热型呈不规则,流涕。头痛,以前额为著。今日出现呕吐,呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量中等,喷射性。无鼻塞、咳嗽、喘息,无腹痛、腹泻、抽搐等。在家口服药物治疗(具体药物不详),效果欠佳,遂来诊。患病来,饮食睡眠差,大小便正常。
查体: T:38.3℃;P:105次/分;R:27次/分;Wt:16.0Kg一般情况:神志:清楚,精神:差,营养:中等,发育:正常,脱水貌:无,体位:自主。皮肤粘膜:色泽:正常,弹性:良好,皮下脂肪:适中,四肢末端:暖,皮疹:无,皮下出血:无,水肿:无。浅表淋巴结:未触及肿大淋巴结。头部及其器官:头形:正常,前囟:已闭,颅缝:已闭,结膜正常,瞳孔等大等圆,对光反射:存在;耳廓正常,分泌物无;牙齿萌出,无龋齿;牙龈:正常,舌正常,口腔粘膜光滑,咽充血,扁桃体无肿大,充血:无,未见脓性分泌物;颈部软,气管居中,颈静脉怒张无,甲状腺情况正常。胸部:胸廓无畸形,双肺部叩诊清音,肺部听诊:双肺呼吸音粗,未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿罗音。心前区隆起:无,心尖搏动位置:左第五肋间锁骨中线上,震颤:无,心界大小:正常,心率:105次/分,心律齐,心音:有力,杂音:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部:外形:平坦,触诊:柔软,压痛:无,反跳痛:无,包块:未触及,肝脏:右肋下未触及肿大;脾脏:肋下未触及肿大 。叩诊:鼓音,肠鸣音:正常肛门及外生殖器:无异常。脊柱及四肢:无畸形。关节红肿:无,强直:无,水肿:无,活动度:可。神经反射:克氏征阴性,布氏征阳性,巴彬斯基征阳性。 辅助检查:血常规:*白细胞 6.41 10^9/L;淋巴细胞比率 16.8 %;单核细胞比率 5.3 %;中性细胞比率 77.9 %;嗜酸性粒细胞比率 0 %;嗜碱性粒细胞比率 0 %;淋巴细胞数 1.08 10^9/L;单核细胞 0.34 10^9/L;中性细胞数 4.99 10^9/L;嗜酸性粒细胞 0 10^9/L;嗜碱性粒细胞 0 10^9/L;*红细胞 4.21 10^12/L;*血红蛋白 115 g/L;*红细胞压积 33.9 %;*红细胞平均体积 80.5 fL;*平均血红蛋白量 27.3 pg;*平均血红蛋白浓度 339 g/L;红细胞分布宽度标准差 35.6 fL;*血小板 238 10^9/L;平均血小板体积 7.9 fL;血小板压积 0.19 %;血小板分布宽度 8.0 fL;不成熟细胞比率 0.02 %;不成熟细胞 0.001 10^9/L;C-反应蛋白 3.62 mg/L ,心肌酶:肌酸激酶 78 U/L;肌酸酶同功酶 12 U/L;乳酸脱氢酶 213 U/L;a-羟丁酸 191 U/L;肌钙蛋白I 0.23 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 54.1 U/ml*尿素 5.4 mmol/L;*肌酐 25.8 umol/L;*尿酸 444 umol/l;*磷 1.29 mmol/L;二氧化碳结合率 20.1 mmol/L;胱抑素C 0.85 mg/L;*,电解质及肾功能:钾 4.08 mmol/L;*钠 135 mmol/L;*氯 104 mmol/L;*钙 2.32 mmol/L;镁 0.78 mmol/L ,脑核磁:1.颅内MRI平扫未见明显异常。2.两侧上颌窦炎性病变。
诊断:1.急性上呼吸道感染 2.病毒性脑炎 治疗计划:①抗感染治疗,②对症治疗,③完善相关检查。考虑细菌病毒混合感染,嘱给予美洛西林抗感染,阿糖腺苷抗病毒,由于反复高热,脑炎,考虑严重感染,给予痰热清清热解毒。降颅压对症治疗。