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发热一天
主诉 病史
患儿，男，3岁，以“发热一天，”为主诉入院。 病史：一天前患儿无明原因出现发热，最高体温高达38.0℃，热型呈不规则，未治疗，无咳嗽，无喘息，无呕吐，无抽搐等。患病来，饮食睡眠差，大便干，小便正常。
查体 辅查
查体：T：38.0℃;P:120次/分;R:25次/分;Wt:14.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，充血：有，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：120次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。 辅助检查：血常规：WBC:10.3×109/L N:82.5% L:14.6% RBC:4.3×1012/L Hb:120g/L PLT:250×109/LCRP；9.4mg/l。
诊断 处理
诊断： 急性上呼吸道感染 治疗计划：按急性上呼吸道感染临床路径方案进行治疗包括：1抗感染治疗：美洛西林抗感染治疗，2对症治疗，3完善相关检查。疗程7-10天。
发布于 18-08-28 18:50
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