肝硬化的诊断与治疗方案-医联

主诉病史

右上腹痛伴尿黄1月余，加重伴发热3天　　　　　　　　　　　　　　　2、现病史：患者于1个月前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴尿黄及全身皮肤黄染，感全身乏力，于2018.7.10在宜昌市中心人民医院行肝胆脾胰增强CT示肝硬化，腹水，食管-胃底及脐静脉曲张；未行任何治疗，后回当地卫生院住院治疗半月（具体不详）后出院，近3天来患者感上述症状加重，伴午后畏寒发热，自诉体温在38.5℃左右，给予物理降温后体温可下降，自诉小便有刺痛感，无恶心呕吐，无心慌胸闷胸痛，无腹泻，无四肢抽搐等，未行特殊治疗，今家属呼叫我院救护车送入院，门诊以"肝硬化并腹水"收住我科。自起病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大便可，小便有刺痛感，体力下降，体重无明显变化。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3、既往史：有血吸虫病史50年余，未正规治疗；否认有"高血压""冠心病""糖尿病"等慢性病史，否认有"肝炎"、"结核"等传染病史。否认药物及食物过敏病史，2月前行双眼白内障手术，饮酒50年余，已戒2月；无吸烟史。

查体辅查

体温:36.5℃ 脉搏:86次/分呼吸:22次/分血压:120/80mmHg，神志清楚，精神差，痛苦貌，颈软，全身皮肤及巩膜中度黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，光反射灵敏，胸廓正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率86bpm，律齐，心界无扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，右上腹压痛，无反跳痛，肝肋下可触及肿大，约1横指，移动性浊音（+），腹水1度，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力4级，病理征未引出。 5、门诊资料：2018.7.10宜昌市中心人民医院肝胆脾胰增强CT示肝硬化，腹水，食管-胃底及脐静脉曲张。

诊断处理

二、初步诊断：1.肝硬化并腹水 2.食管-胃底及脐静脉曲张 3.发热待查：尿路感染？三、诊断依据：因"右上腹痛伴尿黄1月余，加重伴发热3天"入院；于1个月前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴尿黄及全身皮肤黄染，感全身乏力，于2018.7.10在宜昌市中心人民医院行肝胆脾胰增强CT示肝硬化，腹水，食管-胃底及脐静脉曲张；未行任何治疗，后回当地卫生院住院治疗半月（具体不详）后出院，近3天来患者感上述症状加重，伴午后畏寒发热，自诉体温在38.5℃左右，给予物理降温后体温可下降，自诉小便有刺痛感；查体：精神差，痛苦貌，腹部稍膨隆，右上腹压痛，约1横指，移动性浊音（+），腹水1度，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力4级。四、鉴别诊断：肝脓肿：临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。五、诊疗计划：1.完善相关辅检（血尿粪常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱、血沉、心电图、胸片、肝胆胰脾双肾彩超等）；2.行吸氧、护肝、护胃、抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗；3.根据病情变化随时调整治疗方案；4.若病情加重随时转上级医院进一步治疗。

随访讨论

低盐低脂高蛋白饮食，定期复查肝功能及肝胆脾胰彩超，不适随诊。