主诉 病史

【一般资料】 患者，男，65岁，农民 【主诉】 主因间断腹胀、腹痛15天纳差1天入院。 【现病史】 患者缘于入院前15天无明显诱因出现頂胀、腹痛,无恶心、呕吐,在当地口服药物后(名量不详),症状稍缓解,于1天前患者出现纳差,腹胀症状加重,未行处理,来我院就诊,来院后门诊查腹部CT示：萎缩性肝硬化、胆囊炎、腹水、脾大。遂考虑以“肝硬化“收入院自发病以来,意识可精神可,无恶心、呕吐,饮食差,大便干燥,小便正常, 【既往史】 既往乙型肝炎大三阳病史20年,未规律治疗,慢性胃炎病史30年。否认高血压、糖尿病病史;否认肾病病史否认结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病病史;否认药物及其他过敏史;否认外伤及输血史;预防接种史不详;系统回顾无特殊。 【查体】 T:36.5℃、P:74次/分、R:20份分、BP:125/75mnHg神清语利,查体合作,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大,两肺听诊呼吸音粗,两肺未闻及干湿性啰音。心率4次/,心音有力,律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。瞑部膨隆,无瞑部壽脉曲张,无压痛及反跳痛,触无包块,肝脾助下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阳性,听诊肠鸣音正常存在双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。神经系统检查:意识模糊,言语不清。双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。四肢肌力正常。左右Hoffman征(-)、左右Rossolimo征(-)、左右Babinski征(-)、左右Chaddock征(-).脑膜刺激征:颈软,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。 【辅助检查】 腹部CT示：萎缩性肝硬化、胆囊炎、腹水、脾大。 【初步诊断】 1..肝硬化失代偿期瞑水2.食管静脉曲张3.慢性胃炎4.乙型肝炎大三阳 【鉴别诊断】 继发性肝癌,腰部CT可见多发性结节,AFP>40ug/。3.肝脓肿,表现为发热、肝区疼痛、白细胞及中性粒细胞升高。超声可见液性暗区。 【诊疗经过】 1.内科二级护理,高蛋白饮食。2.给予静点复方氨基酸(3AA)改善、甘利欣及还原性谷胱甘肽保肝等药物治疗,给予口服中药车前子土茯苓焦神曲黄芪茵陈黄精南沙参甘草中药，并给予抽水治疗。 【临床诊断】 1..肝硬化失代偿期瞑水2.食管静脉曲张3.慢性胃炎4.乙型肝炎大三阳