慢性阻塞性肺病-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，68岁，农民【主诉】主因间断咳嗽咳痰30年，加重伴喘息、气短5天入院【现病史】患者缘于入院前30年无明显诱因出现咳嗽咳痰症状，在当地检查诊断为“慢性支气管炎”发作时给予口服药物（具体名量不详）治疗症状可缓解，此后间断发作，尤以冬季遇冷或感冒后症状较重。天气转暖后减轻，随发作次数増加症状逐渐加重，并间断伴有气短、胸闷等症状，此次于入院前5天者因着凉后咳嗽咳痰、症状加重，并伴有活动后气短，尚能平卧，伴有双下肢轻度水肿，无发热、胸痛、恶心、呕吐等不适，在当地未給予处理放为行进一步治疗速来我院，肺CT示：慢性支气炎，左肺多发炎性改变，右肺下叶小结节影纵隔内小淋巴结影【既往史】既往有高血压病史10年，血压最高达160／100mmHg，规律回服硝苯地平缓释片10mg2次／日治疗，血压控制尚可。慢性肺源性心脏病心力衰竭心功能Ⅲ级病史2年，无糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术、输血史及药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊

查体辅查

【查体】 T36．5℃、P：79次／分、R：20次／分、BP：156／100mmHg 神志清楚。言语流利，呼吸硝急促，查体合作。口唇发绀，桶状胸，两肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率79次／分，律整，心音低纯，各膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝牌未触及，双下肢轻度凹略性水牌四肢肌力肌张力正常。双侧生理反射存在，病理反射未引出. 【辅助检查】肺CT示：慢性支气炎，左肺多发炎性改变，右肺下叶小结节影纵隔内小淋巴结影

诊断处理

【初步诊断】 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.肺炎 3.慢性肺源性心脏4高血压2级【鉴别诊断】气胸：患者喘息加重，不能平卧，但胸片示支气管炎、肺气肿。故可排除【诊疗经过】 1.给以内科一级护理，低脂低盐饮食，吸氧，心电监测、血氧饱和度监测。 2．口服硝苯地平缓释片降血压、硝酸异山梨酯片乐扩冠、阿托伐他汀分散片稳定斑块;静点多索茶碱抗炎缓解支气管痉，丹参川芎嗪注射液活血、盐酸溴已新法痰、夫塞米入壶减轻心脏负荷，硝酸异山梨酯注射液扩冠及抗炎等药物治疗【临床诊断】 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.肺炎 3.慢性肺源性心脏4高血压2级

随访讨论

【病例分析/讨论】患者现处于急性明（进展明），年较高，病情尚不稳定，有可能病情继续进展出现意识障碍、脑水肿、应激性溃疡、电解质紊乱肺性脑病等，甚至出现心脏猝死可能，危及生命，建议积极观察治疗。