主诉 病史

中医辨证治疗烦燥不安，失眠多梦一例 【一般资料】 男，15岁，学生。 【主诉】 失眠多梦，喜笑好动一年余，加重2个月。 【现病史】 患者自一年前，因在学校与同学发生争吵后少语寡言，失眠多梦，烦燥多动，易笑，善叹息。郁郁寡欢，记忆力下降，胃烷胀滿，口干厌食，于2018年8月7日来诊。 【既往史】 既往健康，否认家族遗传病史及慢性病史，无食物及药物过敏史。 【查体】 T36.6℃P74次/分R16次/分Bp126/78mmHg精神萎靡，双目呆滞，易笑好动，善叹息，营养差，生理反射正常，病理反射未引出。舌红，苔白腻，脉弦滑。 【初步诊断】 心肝火旺，胆郁痰扰，脾失健运。 【鉴别诊断】 抑郁症相鉴别 【诊疗经过】 理气化痰，清胆合胃。温胆汤加减。 茯苓10g半夏10g枳实10g竹茹10g陈皮6g 郁金10g石菖蒲10g梔子6g连趐10g生龙骨20g生牡蛎20g合欢皮15g甘草6g生姜3片 大枣3枚 水煎服，每日一剂，早晚分二次温服，连服八剂后复诊。 【临床诊断】 心肝火旺，胆郁痰扰，脾失健运。 【病例分析】 胆气不足，情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆怯易惊，心烦不眠，夜多异梦，惊悸不安，胆胃不和，胃失和降，不思饮食，胃脘胀满，健脾渗湿，理气化痰，清胆和胃。