干燥综合征患者牙种植-医联

主诉病史

患者女，62岁，2014年12月25日主诉右侧上后牙缺失并右侧下后牙松动要求种植牙治疗。既往SS病史5年，1年来多次于外院求治（种植牙）未果。口腔检查：15、16缺失，牙槽嵴轻度吸收；44~48烤瓷联冠修复，松动Ⅲ度，牙龈萎缩，叩诊（-）。X线片检查：15、16区，44~46区剩余牙槽骨高度足

查体辅查

否认药物过敏史。患者自诉确诊SS近5年，全身情况见口干、眼干，双侧球结膜稍红。针对全身情况，患者应用人工泪液滴眼，并长期规范服用强的松（服用量2010—2012年为每天40 mg±5 mg，顿服；2013至今为每天10 mg，顿服）。完善血常规、凝血六项等相关检查，未见明显异常。对数字曲面体层片的颌骨骨密度及相关指标牙槽骨骨密度、下颌骨下缘皮质厚度（cortical width，CW）、曲面体层下颌指数（panoramic mandibular index，PMI）进行测量分析，提示患者颌骨密度轻度降低。结合患者的具体情况制定个性化种植方案，常规牙种植术前准备。 2015年1月4日于心电监护及全身吸入麻醉下，拆除44~48区烤瓷冠桥体、拔除相应基牙，在15、16、44、46区分别植入4.1 mm×10 mm、4.8 mm×10 mm、4.1 mm×10 mm、4.8 mm×10 mm亲水种植体共4枚（初期扭矩分别为20、25、30、30 Ncm；种植机NSK Surgic XT，日本），种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ；种植体稳固度检测仪Osstel ISQ，瑞典）为75~78，术后口服头孢呋辛酯（每片0.25 g，成都倍特药业有限公司）0.25 g q12 h、替硝唑片（每片0.5 g，广东彼迪药业有限公司）0.5 g bid以预防感染，疗程7 d；布洛芬缓释胶囊（每片0.3 g，中美史克制药有限公司）0.3 gbid以止痛，疗程4 d；肾上腺色腙片（每片2.5 mg，江苏亚邦爱普森药业有限公司）10 mg tid以止血，疗程7 d；漱口水含漱（每瓶260 mL，云南子蓬科技有限公司）保证口腔卫生，患者自备糖皮质激素控制SS，并加服“生骨片”（佛山市中医院院内中药制剂，由三七、地龙、龙骨等组成）3片tid以促进种植体骨整合，疗程2周。

诊断处理

2周后复诊拆线，切口愈合良好。术后1个月复诊，临床叩诊种植体声音清脆，牙周无红肿、渗出，ISQ为80~83，X线片显示种植体骨结合良好，无投射间隙。遂行上下颌硅橡胶取模，行上部结构钴铬烤瓷修复（图1C）。1周后复诊，烤瓷联冠修复体永久黏固。此后，根据患者具体情况及医生评估后，2015年至今先后于25~27区植入ITI亲水种植体2枚（图1D）、33~35区植入登腾种植体2枚（图1E）、12~14区植入登腾种植体2枚（图1F）。此后患者每隔1~3个月定期复诊，至2016年5月，见修复体稳固，冠周牙根健康无盲袋，牙龈未见红肿出血，锥形束CT重建示种植体骨结合良好，无投射间隙

随访讨论

SS患者因不利的口腔环境可导致对修复义齿的不耐受，出现反复的口腔修复失败情况。其口内表现包括：唾液分泌减少导致的口腔干燥、猛性龋、慢性炎症、口腔黏膜烧灼及疼痛不适感、慢性白色假丝酵母菌感染等，还包括菌斑滞留的增多、味觉的改变及吞咽困难，因此，SS患者佩戴活动义齿是相当困难及不舒适的。对于合并SS的缺牙患者而言，种植修复能使其舒适度、功能亦或是美学效果得到明显的提高。SS为牙种植术的相对禁忌证，其主要是通过内源和外源因素影响牙种植的成功率。在宿主的内源性因素方面，作为一种系统性疾病，SS对种植体成功率的影响主要是通过以下两方面：1）影响组织愈合；2）增加口腔内软、硬组织对某些疾病的易感性。在外源性因素方面，由于SS目前尚无有效根治的方法，主要是以糖皮质激素治疗以及对症治疗为主，所以种植体成功率可能因患者长期服用糖皮质激素而受到影响，机制如下。1）抑制免疫系统功能：糖皮质激素可抑制免疫过程中的多个环节。小剂量时主要抑制细胞免疫，大剂量时则通过抑制B细胞转化为浆细胞，进而减少抗体生成，起到干扰细胞免疫的作用；2）抑制成骨细胞的活力，同时可诱导成骨细胞及骨细胞的凋亡，减少骨组织中胶原合成的数量，并促进骨基质、胶原的分解，使骨质的形成发生障碍；3）加速骨、肌肉等组织蛋白质的分解代谢，大剂量时还能抑制蛋白质的合成。4）影响钙稳态：抑制小肠吸收钙与磷，增加尿钙的排泄量，继发性地使甲状旁腺功能亢进，从而促进骨吸收；5）对性激素的作用：减少垂体促性腺激素的释放，抑制肾上腺合成雄激素，促黄体激素的减少使睾酮、雌激素的合成均减少，从而导致骨质疏松的发生；6）其他作用：糖皮质激素引起的肌病、肌力下降均可以导致骨量丢失；此外，患者的用药（如环孢素）以及自身的炎性疾病均可以抑制体内成骨过程，导致骨量的减少、骨质的破坏，最终引起骨质疏松。