颈部酸痛2月余-医联

主诉病史

主诉:颈部酸痛2月余。现病史:患者于2月前无明显诱因出现颈部酸痛，呈阵发性酸痛感，持续时间不定，久坐或者常时间看手机时酸痛感明显，休息后可有缓解。偶伴头晕、头痛，无发热、颈部肿胀、吞咽困难、肢体乏力、易疲劳激惹等不适。于外院理疗、针灸后当时觉症状有好转，但颈部劳累后症状仍反复。今为求诊治至我院，门诊拟“颈部酸痛查因：颈椎病？”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。诊断2型糖尿病1年余，未规律服药，未监测血糖，具体控制不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.7℃，P 64bpm，R 19bpm，BP 139／92mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。颈椎有压痛、无叩击痛，活动无明显受限。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-07-24 ,住院血常规:白细胞(WBC)10.57×10^9/L↑，淋巴细胞比率(LY)0.2200。尿常规、粪常规、凝血功能、甲功、感染五项无异常。2018-07-24 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)7.6%↑。2018-07-24 ,风湿两项,基础体检,血脂组合,离子7,CK,糖耐量（空腹）,风湿四项,同型半胱氨酸:葡萄糖(GLU)6.94mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.31mmol/L↑。 2018-07-23 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、大致正常心电图 (有部分干扰)。 2018-07-23 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-07-25 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：1、脂肪肝 2、胆囊多发结石 3、子宫肌壁回声不均 4、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常 5、双侧附件区未见明显占位性病变。2018-07-26 胃镜（静脉麻醉）：1、浅表性胃炎（Ⅱ级）伴糜烂，以胃窦为主 2、胃底息肉。病理结果尚未回报。2018-07-26 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：升主动脉内径稍宽左房稍大，左室壁增厚微量TR，肺动脉压力稍增高。2018-07-26 颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，未见明显狭窄右侧椎动脉细窄，左侧椎动脉未见明显异常。建议患者完善颈椎MR检查，患者表示拒绝。

诊断处理

出院诊断：1.颈椎病 2.脑动脉狭窄 3.颈动脉硬化并斑块形成 4.脂肪肝 5.浅表性胃炎伴糜烂 6.2型糖尿病 7.胃息肉 8.胆囊结石 9.高低密度脂蛋白血症治疗上予瑞舒伐他汀钙胶囊降脂稳斑，三维B片营养神经，银杏达莫注射液改善循环，二十五味珊瑚丸止痛等治疗。