反复头晕伴肩颈部酸痛1月余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕伴肩颈部酸痛1月余。现病史:患者于1月前无明显诱因出现头晕，呈头昏沉感，持续时间长短不定，与体位变动无关，休息可减轻，伴肩颈部酸痛感，无天旋地转感，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头痛、心悸、胸闷，自擦拭活络油等药物疗效一般，症状反复。现为诊治至我院，拟“头晕伴肩颈部酸痛查因：脑血管病？颈椎病？”收入院进一步诊治。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，8年前因“急性胃穿孔”于外院行“胃穿孔修补术”。目前无诉不适主诉。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 72bpm，R 18bpm，BP 128／71mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院后予完善相关检查，2017-11-17 粪便常规：隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)阳性 ↑，隐血试验:血红蛋白(HBOB)阳性(+)↑。2017-11-19复查粪便常规正常。感染五项：人免疫缺陷病毒(1+2)抗体(HIV(1+2)Ab)阴性，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)0.00IU/mL，梅毒螺旋体抗体(TPAb) 0.09S/CO，人免疫缺陷病毒(HIV(Ag+Ab))0.06S/CO，丙型肝炎病毒抗体(HCV-Ab)0.08S/CO。 2017-11-17住院血常规：白细胞(WBC)6.42×10^9/L，血小板(PLT)204.00×10^9/L，红细胞(RBC) 4.08×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)131G/L。尿常规、游离甲状腺素(FT4),促甲状腺激素(TSH),游离T3( FT3)、甲胎蛋白(AFP),癌胚抗原(CEA)正常。糖化血红蛋白(HbA1c)5.9%。2017-11-17血脂,离子,CRP, 空腹血糖正常。2017-11-17肝肾功能,CK,抗O测定（ASO）,类风湿因子测定（RF）,同型半胱氨酸, CKMB：总蛋白(TP)63.1g/L↓，球蛋白(GLB)17.6g/L↓，余项正常。2017-11-16 床旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2017-11-19 彩超腹部：肝多发囊肿。右肾囊肿。胆、脾及胰腺未见明显异常。左肾、膀胱、前列腺未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。2017-11-17 胸部正、侧位：双上肺少许纤维化灶，心膈未见异常。2017-11-17 彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化。2017-11-17 头颅 CT血管造影扫描(CTA)：1.脑萎缩，左侧上颌窦、双侧筛窦炎。2.双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化；双侧大脑前动脉共干；右侧椎动脉颅内段纤细。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.鼻窦炎 3.肝多发囊肿 4.右肾囊肿给予曲克芦丁脑蛋白水解物注射液营养神经、前列地尔注射液改善循环、二十五味珊瑚丸止晕、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、匹伐他汀钙片降血脂稳定斑块等对症支持治疗。