喉罩移位致负压性肺水肿-医联

主诉病史

患者，女，28岁，身高158 cm，体重49kg，ASAⅠ级，拟行左乳腺纤维瘤切除术。既往体健，术前ECG、胸片、生化检查等无特殊。入室后常规监测，HR70次/分，BP115/76mm Hg，RR18次/分，SpO2100%。建立静脉通路后，给予面罩吸氧，依次静脉注射咪达唑仑2.5mg、舒芬太尼15μg和丙泊酚70mg，睫毛反射消失、下颌松弛后置入3号LMAUnique喉罩，置入成功确定喉罩位置后连接麻醉机吸入七氟醚维持麻醉，术中保留患者自主呼吸。

查体辅查

手术开始10min后，手术医师操作时碰到喉罩，出现漏气音，麻醉机报警，潮气量降至40ml，气道峰压38 cm H2O，呼吸囊张缩活动消失，呼气末CO2波形低平，SpO2100%，考虑喉罩发生移位造成上呼吸道梗阻，反复调整喉罩位置未获得满意通气效果，直至手术结束，调整时间约5min，此时SpO2降至80%，患者睁眼，并出现躁动，可闻及喉鸣音，立即拔出喉罩，面罩吸氧至SpO295%，喉鸣音消失，送入PACU观察。

诊断处理

患者入复苏室后出现持续刺激性咳嗽并咳出粉红色泡沫样痰，听诊可闻及双肺湿啰音，SpO2 90%~95%，肺部超声示弥漫性B线，初步判断为急性肺水肿，予地塞米松20 mg、呋塞米10mg，面罩吸氧。30 min后患者症状无缓解。行气管插管，间断吸引气道分泌物，严密监测。1h后患者清醒无躁动，气道内无分泌物，双肺湿啰音消失，拔除气管导管继续观察。30min后，患者诉无不适主诉，吸空气下SpO298%，送返病房。

随访讨论

该患者拔除喉罩后出现持续咳嗽并咳出粉红色泡沫样痰，双肺湿啰音，肺部超声示弥漫性B线，可诊断为肺水肿。患者为青年女性，术前无心脏病史，ECG、胸片正常，排除心源性肺水肿。手术时间短，术中输入平衡液200ml，未给予大量补液，排除因大量补液造成的肺水肿。吸入性肺炎引起的肺水肿是由于胃内容物误吸，损伤的肺组织发生急性炎症并渗出，处理后症状缓解慢，病程长，预后相对较差，该患者症状改善较快，故排除，最终考虑为术中喉罩移位造成的负压性肺水肿。负压性肺水肿是指患者因急性上呼吸道梗阻、用力吸气所产生的胸腔内和/或跨肺负压的绝对值增大而导致肺泡-毛细血管损伤而引发的非心源性肺水肿。上呼吸道梗阻是发生负压性肺水肿的危险因素，而喉罩位置不当、多次调整位置所引发的喉痉挛都可造成上呼吸道梗阻。根据诱发因素可将负压性肺水肿分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是急性上呼吸道梗阻引起的，包括:气道异物、喉痉挛、喉外伤、肿瘤、会厌炎等，Ⅱ型是慢性梗阻性疾病导致，常见于睡眠呼吸暂停综合征。本例患者可能由于喉罩移位后罩体阻塞气道，同时多次调整喉罩位置致喉痉挛，造成急性上呼吸道梗阻，加上梗阻后患者用力吸气，导致呼吸肌负荷和组织间隙压增大，随后穿透毛细血管壁的压力梯度增大，液体渗透至肺间质和肺泡，最终引起肺水肿。