巨大脑膜瘤合并肝硬化-医联

主诉病史

患者，男，54岁。主因“发现颅内占位性病变2a，加重伴意识障碍2d”入院。。

查体辅查

患者乙型肝炎肝硬化病史10余年，头颅MR提示右侧中颅窝内可见团块状占位，病灶大小约5.3 cm×6.1 cm×5.4 cm，T1WI呈等信号，T2WI信号稍高，于病灶见片状水肿带，且病灶内存在不规则低信号影，增强扫描病灶强化明显。腹部MR提示肝硬化。临床诊断：右颞占位性病变，脑膜瘤可能大；乙型肝炎肝硬化

诊断处理

术中诊断：中颅底海绵窦旁脑膜瘤。标本肉眼所见：肿瘤质地韧，实性，瘤内容质地脆可刮除，血供丰富，灰白色，边界清，部分钙化。病理诊断：（右侧中颅底占位）脑膜皮细胞型脑膜瘤，WHOI级。免疫组化结果：CKAEI/3（-），CgA（-），EMA（局部+），P53（—），S-100（—），PR（+），Ki-67（+<2%）。

随访讨论

脑膜瘤是起源于脑膜皮细胞的中枢神经系统肿瘤，占颅内原发肿瘤的24%~30%。WHO（2014）中枢神经系统分类将脑膜肿瘤按生物学潜能增加分为I、II、III级，I级脑膜瘤包括脑膜上皮型、纤维型、过渡细胞型、砂粒体型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴浆细胞型、化生型脑膜瘤；II级脑膜瘤包括非典型、透明细胞型、脊索瘤型；III级脑膜瘤包括乳头型、间变型、横纹肌样型，分级标准对临床治疗具有指导意义。通常I级脑膜瘤仅需手术治疗，而II级和III级脑膜瘤则需手术和放射治疗。该患者病理分级属于I级，既往研究认为脑膜瘤中I级占90%，n级占5%~7%，II级脑膜瘤占1%~3%。根据WHO标准，直径>6 cm（小脑幕部位的脑膜瘤>3 cm）的脑膜瘤称为巨大脑膜瘤，受多重血供，涉及解剖结构较多，术中术后并发症多。研究显示，控制术中出血、肿瘤分块切除和保护脑功能是巨大脑膜瘤完全切除的基本原则。巨大脑膜瘤供血丰富，控制术中出血十分重要，术前对患者进行手术风险评估对减少术中出血和降低手术风险有重要意义。本例患者不仅存在巨大脑膜瘤且合并乙型肝炎肝硬化，且肝硬化患者其凝血功能表现低下，凝血因子含量降低，从而明显增加了患者的出血风险，使手术难度进一步增加。研究显示，肝硬化患者，几乎所有凝血因子水平均下降，随着Child分级增加，患者PT、APTT、TT明显延长。陈冠平等曾对不同分级的肝硬化患者采用流式细胞术检测，结果显示，肝硬化患者血小板表面CD62P表达明显升高，结果认为肝硬化患者血小板结构存在异常，与Child分级相关。该患者手术时间600min，术中失血3000mL，输血1000mL。通过临床实际经验可知，肝硬化患者由于术中出血情况较为严重，术中止血时间增加，进一步导致总手术时间延长，而随着手术时间的不断增加，患者术中麻醉时间及药物使用剂量不断增加，且也导致患者术中体腔暴露时间增加，进而使患者术中水分蒸发量加大。