慢性乙肝治疗病例-医联

主诉病史

【一般资料】病例一33岁女性，已婚未育，【家族史】自20多岁时发现HBsAg、HBeAg阳性，母亲和哥哥也患有慢性乙肝。

查体辅查

【辅助检查】近10个月来，丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续波动于正常上限值（ULN）1.5——2.5倍。实验室检查提示：ALT79IU/L,血常规正常，HBsAg、HBeAg阳性，HBVDNA8.0log10IU/ml,B基因型。超声检查示肝、脾正常，肝脏弹性值：7.5KPa.

诊断处理

患者接受治疗的愿望非常迫切，有生育需求，不想长期治疗，选择有限疗程的聚乙二醇化干扰素（PegIFN）作为一线治疗。各大指南均推荐根据HBVDNA和ALT水平判断慢性乙肝的治疗指征。研究表明，ALT持续升高与肝硬化及肝细胞癌（HCC）风险相关，且HBeAg状态也与HCC或肝硬化累计风险相关。如果实现持续应答，患者发生肝硬化或HCC的风险显着降低。HBeAg阳性慢性乙肝患者应用各种核苷（酸）类似物（NA）治疗1年，HBeAg血清学转换率最高仅为20%左右，而PegIFN治疗1年HBeAg血清学转换率高达30%左右，且治疗结束后疗效持久，HBsAg清除和血清学转换率也不断增加，长期预后改善。该患者选择PegIFN作为一线治疗的有利因素包括：HBeAg阳性、HBVDNA<109IU/ml、B基因型、ALT大约2×ULN、代偿期肝病、年轻。此外，有限疗程的PegIFN治疗对患者的生育需求影响较小，治疗结束后应答持久，有望长期获益。

随访讨论

慢性丙肝治疗新进展新加坡国立大学林成义教授报告了基因3型HCV感染的研究进展，美国宾夕法尼亚大学雷迪（KRajenderReddy）教授报告了直接抗病毒药物（DAA）治疗基因1型HCV初治患者的研究现状，并结合具体病例，讨论了DAA的临床应用。对基因3型HCV认识仍然不足DAA治疗基因1型HCV初治患者的现状基因3型是南亚和东南亚地区常见的HCV感染基因型之一，虽然目前国际指南对基因3型HCV的治疗推荐建议和基因2型者一致，但有研究表明，基因3型HCV进展至重度肝纤维化或肝硬化的速度显着快于基因2型者，是引起肝硬化或HCC等重症肝病的独立危险因素。另外，基因3型比2型的疗效差，未获得快速病毒学应答的基因3型和2型患者的持续病毒学应答（SVR）率分别为46%和62%,基线时存在肝硬化的基因3型患者更容易发生治疗失败。因此，对于存在重度肝纤维化或肝硬化的基因3型患者，需要进一步研究标准治疗的最佳疗程和最佳治疗以提高疗效。目前，正在进行一些新药临床试验，尤其是无IFN方案值得期待，其中，基因2型或3型HCV患者应用核苷酸类似物PSI-7977和利巴韦林治疗12周的SVR率高达100%,单用波赛泼维（Boceprevir,BOC）（400mg,tid）2周治疗期间，也显示出降低HCVRNA的良好疗效。在应用PegIFN和利巴韦林基础上，加用BOC或特拉泼维（telaprevir,TVR）等DAA的三联疗法可显着提高基因1型HCV初治患者的SVR率，按照应答指导治疗（RGT）策略，将疗程缩短至28或24周，仍可获得满意的SVR率。研究表明，在PegIFNα-2b和利巴韦林的前4周导入期，患者的HCVRNA降低程度与BOC三联疗法的SVR率显着相关，如HCVRNA降低≥3log10IU/ml,SVR率可高达89%——90%.肝纤维化程度显着影响患者的SVR率，F3——F4期患者SVR率降低，尤其是治疗8周时HCVRNA仍为阳性的迟应答者。对于CT或TT等不利于获得SVR的IL28基因型患者，应用三联疗法的SVR率也有显着提高。需要关注BOC或TVR的不良反应：贫血、中性粒细胞和血小板减少等对血液系统的影响、味觉障碍及皮疹，一般不要和他汀类药物同时应用，以免增加肌病的风险。停药原则：应用BOC三联治疗时，如果12周时HCVRNA≥100IU/ml或24周时仍可检测出HCVRNA,则停止三联治疗；应用TVR三联治疗时，如果4周或12周时HCVRNA>1000IU/ml,停止三联治疗，如果24周时仍可检测出HCVRNA,则停止PegIFN和利巴韦林治疗。第一代DAA有望于2012——2016年期间在亚太地区上市，面临的挑战包括：治疗的复杂性、于导入期后还是同时开始应用DAA、是否采用RGT策略、对不同患者群的治疗是否应有区别等。此外，对药物的不良反应、更频繁的随访需求、遵循停药原则（耐药风险）、药物相互作用、患者依从性以及费用等问题都需要加以关注。最后，雷迪教授与大家分享了DAA用于治疗基因1型HCV的几个具体病例，包括无肝硬化初治和存在肝硬化既往无应答等类型的患者，并对DAA临床应用中发生不良反应，以及同时应用他汀类等药物的处理进行了探讨。