妊娠剧吐诱发甲状腺危象伴严重肝损害-医联

主诉病史

患者女性，23岁，因停经15周，呕吐2个月，意识不清半天于2011年11月15日入院。既往体健，否认甲状腺疾病既往史和家族史，体重63kg。停经49d出现频繁恶心、呕吐，食欲缺乏、消瘦，当地卫生院门诊按妊娠剧吐治疗1周，症状未缓解，11月15日晨突发大汗，四肢痉挛抽搐，烦躁不安，意识不清，急诊收住妇产科。

查体辅查

体格检查：体温39.3℃，脉搏190次/min，呼吸26次/min。血压160/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。体重48kg。神志模糊，谵语，巩膜无黄染，无突眼，甲状腺无肿大。两肺未闻啰音，心律齐，腹软，肝脾肋下未触及，子宫增大与停经月份相符，双下肢无水肿。心电图：窦性心动过速。

诊断处理

治疗：立即给予鼻饲丙基硫氧嘧啶（PTU）150mg q6h，普萘洛尔10mg tid，利可君片20mg tid，氢化可的松100mg静滴q8h，同时面罩吸氧、心电监护，物理降温，肠外营养支持。次日患者神志转清，体温正常，脉搏减至100〜120次min，症状明显好转。生命体征平稳后转内分泌科，PTU减为150 mg tid，停糖皮质激素，因甲亢合并肝损，3d后改甲巯咪唑（他巴唑）10 mg tid，同时异甘草酸镁保肝降酶及继续营养支持1周，一般情况及肝功能改善，转妇产科终止妊娠，经水囊引产，顺利娩出1男死胎，产后出血不多，于12月2日好转出院。出院前复查FT3 5.43pmol/L。FT4 18.21 pmol/L。TSH＜0.005mIU/L，肝功能正常，停他巴唑。6周后随访，患者体重增至60kg，甲状腺功能正常。

随访讨论

人绒毛膜促性腺激素（HCG）与TSH具有相同的α亚基、相似的β亚基和受体亚单位，当HCG分泌显著增多（如绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠等）时，可因大量HCG刺激TSH受体，使甲状腺素水平增高和TSH浓度受抑而出现甲充，称妊娠期甲状腺毒症，甲充症状多轻微，孕20周时自然缓解。与妊娠剧吐有关者，称为妊娠呕吐一过性甲状腺功能亢进症（THHG）。妊娠剧吐者中60%。可出现一过性甲亢，表现为长期严重的恶心、呕吐，体重减少5%以上、脱水和酮症；甲状腺无阳性体征；血清TSH水平降低、FT4或FT3增高；TRAb阴性；HCG显著升高。研究显示患者的甲亢症状和甲状腺激素水平与HCG浓度密切相关，当HCG超过200000IU/L时67%的血清TSH被抑制，而一旦HCG超过400000IU则100%的血清TSH被抑制到正常值以下。妊娠剧吐患者甲亢的严重程度与呕吐的严重程度基本一致，少数患者在剧烈呕吐与脱水后，血TSH水平更高甚至诱发甲状腺危象。根据2011年美国甲状腺协会妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南，THHG的治疗包括支持疗法，处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗，不推荐抗甲状腺药物（ATD）。若一般治疗无效，可给予短期小剂量ATD治疗，但在症状缓解后应及时停药。