纳差伴巩膜黄染-医联

主诉病史

【一般资料】 24岁，职工，男性【主诉】主因：纳差伴巩膜黄染2天入院。【现病史】患者于入院前2天无明显诱因出现纳差,伴巩膜轻度黄染,无恶心、呕吐,无烧心、反酸,无明显腹痛、腹胀,就诊于我院门诊,查肝功能示:总胆红素31.22umol/L直接胆红素16.67umol/L谷丙转氨酶1332.7U/L谷草转氨酶807.6U/L,为求进一步治疗收入我科,故以“肝功能异常”收入院。自发病以来,患者精神可,饮食差,睡眠尚可,小便频,大便量少,近期体重无明显变化。【既往史】无高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无外伤、手术及输血史,否认肝炎、结核及其他传染病史,无食物及药物过敏史。

查体辅查

【查体】预防接种史不详。T:36.60℃、P:76次/分、R:20次/分、BP:129/78mmHg神志清晰,查体合作,全身皮肤黏膜轻度黄染,无出血点,周身浅表淋巴结无肿大,眼睑无水肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无明显紫绀,颈软,无抵抗,甲状腺不大。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不扩大,心率76次/分,律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及,肠鸣音可,双下肢无指凹性水肿,两侧肱二、三头肌反射、膝健反射均存在,Babinski氏征阴性,Kernig氏征阴性。【辅助检查】辅助检查:我院查肝功能示:总胆红素31.22umol/L直接胆红素16.67umol/L谷丙转氨1332.7U/L谷草转氨酶807.6U/L。入院查腹部B超未见明显异常。

诊断处理

【初步诊断】肝功能异常【鉴别诊断】急性胃肠炎:有饮食不洁史,腹部X射线检查多无异常,恶心、呕吐及腹泻症状较重。一般无肝功能异常。【诊疗经过】治疗上给予静点美能针及注射用还原型谷胱甘肽以保肝,口服多烯磷脂酰胆碱胶囊以保肝,根据检查结果、病情变化调整治疗,交代病情及进一步诊疗计划,患者及家属表示理解【临床诊断】急性黄疸型，乙型病毒性肝炎

随访讨论

【病例分析/讨论】经入院后进一步检查相关结果，目前诊断为急性黄疸型，乙型病毒性肝炎，加用保肝药物治疗支链氨基酸，维生素c等药物治疗