结肠癌肝转移-医联

主诉病史

【一般资料】男性，55岁，汉族，工人。已婚。【主诉】乏力及食欲减退3月，间断发热2周。【现病史】患者缘于2016-5无明显诱因出现乏力,活动后明显,无心悸气短,休息后逐渐缓解,伴食欲减退,进食量较前明显减少,油腻食物明显,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻、腹胀,无便血等不适,期间发热一次,体温38.9℃,发热时发冷,无寒战,无咽痛流涕等,自行予以退热药物口服后本温降至正常,未予进一步诊治。2016-07中旬,患者乏力症状较前加重,伴间断发热三次,最高体温波动于38.1-38.8℃,退热治疗后体温降至正常,今日患者就诊于保定市第七医院查腹部CT示横结肠占位,不除外肝转移,为进一步诊治就诊于我院,以“肝占位”收入我科。【既往史】既往体健,无“冠心病、高血压、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T38.3℃,P112次/分,R20次/分,BP130/80mmhg,神志清晰,应答准确,查体合作,口唇无发绀,咽部无充血,周身浅表淋巴结未触及,双肺肺呼吸音粗,左下肺可闻及散在啰音,心率112次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及罗音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。【辅助检查】血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C0220.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA12564.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢増高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。

诊断处理

【鉴别诊断】 1、原发性肝癌:此类患者大多有肝炎肝硬化病史，或者酗酒史，上腹部增强核磁或者CT可以看到占位，该患者需进一步完善检查明确。2、肝脏转移瘤此类患者多有肿瘤病史,可为消化道肿瘤、肺癌、卵果癌、乳腺癌等,该患者腹部CT见横结肠占位,考虑横结肠癌肝脏转移,需进一步完善结肠镜并待病理回报。【初步诊断】 1.肝占位肝脏转移瘤不除外；2.梗结肠占位横结肠癌不除外；3.肺部感染【诊疗过程】根据患者上述辅助检查,修正诊断为①横结肠腺癌肝转移腹腔淋巴结转移②肺部感染。入院后给予脾多肽注射液提高免疫力、康艾注射液中药辅助抗肿瘤及哌拉西林钠他唑坦钠抗感染治疗,患者拒绝进一步治疗,签字自动出院。

随访讨论

【分析/讨论】患者横结肠癌肝转移，腹腔多发淋巴结转移，属于结肠癌4期，首先需要评估手术指征，能否进行原发灶及转移病灶的同时切除，或者通过新辅助化疗后进行手术。