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发热3天
主诉 病史
患者，女，83岁，以“发热3天”为主诉入院 现病史：患者于3天前受凉后出现寒战、发热，伴有全身无力、恶心，测量体温达39.0℃，无胸痛、放射痛、头晕及意识模糊、夜间阵发性呼吸困难等，在家自服布洛芬胶囊，效果差，为进一步治疗，遂来我院，按“发热原因待查”收住我科，发病来，饮食睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往有高血压史10年，长期口服氨氯地平片，2周前曾因左足烧伤在我院烧伤科住院治疗，多年前左侧膝盖处骨折，行手术治疗
查体 辅查
查体：T:38.5℃;P:112次/分;R:23次/分;BP:153/87mmHg,神志清，精神差，乘推车入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，双手掌皮肤发红，无肝掌，无蜘蛛痣，患者右足内侧有一3x4cm烧伤愈合面，左足脚背五指处有Ⅱ°烧伤。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，双肺可闻及少量湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率112次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。 辅助检查：胸部CT示:1.两肺高密度影,考虑炎性病变;2.左肺肺门增大,血管?3.纵膈内淋巴结可见,部分密度增高;4.主动脉及冠状动脉钙化;5.考虑副脾;6.失状位多个椎体变扁,建议MR检查. 电解质:钾 3.27 mmol/L;*钠 132 mmol/L;*氯 97 mmol/L;*钙 2.04 mmol/L;血常规示:白细胞 6.80 10^9/L;血沉 23 mm/h;中性粒细胞百分比 85.2 %;C-反应蛋白 47.7 mg/L
诊断 处理
诊断:1.发热原因待查： 1)肺炎？2）血流感染？2.高血压2级 低危险组;3.左足热水烧伤 诊疗计划：完善血常规、电解质、血凝分析等检查，给予抗感染等对症支持治疗，严密观察病情变化。
发布于 18-06-25 17:07