咳嗽、咳痰4天-医联

主诉病史

患者，男，96岁，以“咳嗽、咳痰4天”为主诉入院。病史：4天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴阵发性喘息，痰液粘稠，不易咯出，伴精神萎靡，无发热、大汗及发绀，无恶心、呕吐、腹泻，家属喂服“头孢克肟、羧甲司坦片、氨溴索口服液”等治疗，无明显效果，症状持续不缓解，为进一步治疗急来诊，以“ 肺部感染”收入院。发病来神志恍惚，精神萎靡，大便正常，小便失禁，体重无变化。有高血压病病史20余年，间断服降压药。有心脏病病史，12年前心包积液，已治愈。脑出血病史8年，脑梗死病史3年，长期服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”，目前卧床状态，长期留置胃管，鼻饲饮食。无糖尿病病史。无传染病史、手术外伤史、食物过敏史、药物过敏史。2016年因贫血，给予B型血输入。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.4℃,P:56次/分,R:18次/分,Bp:105/70mmHg，神志恍惚，精神差，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂正常，双侧眼球向各方向运动不合作，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，示齿不合作，张口伸舌不合作，口唇无紫绀。咽腔、扁桃体检查不合作。饮水、吞咽不合作，双侧咽反射检查不合作。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸稍急促，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率56次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力增高，可自主活动，肌力检查不合作，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验不合作，闭目难立征不合作。辅助检查：血常规：*红细胞3.26×10^12/L;*血红蛋白98g/L;*红细胞压积30.5%;C-反应蛋白24.3mg/L

诊断处理

诊断：1.肺部感染 2.脑血管病后遗症 3.高血压病1级极高危险组治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予吸氧，心电监护监测生命体征变化，抗感染、化痰、维持水电解质平衡，控制血压、血糖，翻身叩背，防止坠积性肺炎、褥疮形成等并发症发生，防止并发症，对症治疗。