头晕、头痛1周，加重伴面部麻木2小时-医联

主诉病史

患者，男，53岁，以“头晕、头痛1周，加重伴面部麻木2小时”为主诉入院。病史：1周前患者无明显原因出现头晕、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣，无口角歪斜、流涎，偶有视物成双，无肢体活动障碍，无口吐白沫、四肢抽搐，无黑蒙及一过性意识丧失，门诊检查头颅CT示：腔隙性脑梗塞，未在意，未治疗。2小时前，头晕、头痛加重，并且出现面部麻木，急来我院，为进一步诊治收入院。既往史：既往有“心律失常心动过缓”病史30余年，间断口服心宝丸，1次1粒1天2次，30年前行阑尾切除术，有“冠心病、心绞痛”病史20余年，具体用药不详。“反流性食管炎”病史10余年，长期口服“奥美拉唑肠溶胶囊”等药物治疗。半年前在心内科行“冠脉造影术”，前降支远段局限性偏心狭窄30%，右冠状动脉近段局限性偏心狭窄40%，无“糖尿病”病史，无传染病史、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。

查体辅查

查体：T:36.9℃,P:82次/分,R:20次/分,Bp:110/65mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。右侧夏达克征阳性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。

诊断处理

诊断：1. 头晕原因待查 ①脑梗死？②脑后循环缺血？③周围性眩晕？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级 3. 反流性食管炎 4. 阑尾切除术后治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，理疗，营养神经，对症支持治疗。