硬膜下出血伴锁骨骨折-医联

主诉病史

【一般资料】男性，27岁，农民【主诉】头部外伤后伴活动性出血一小时。【现病史】患者入院前约一小时，回家途中不慎摔伤面部，伴活动性出血，被家人救起，为求进一步治疗，来我院就诊。查头，胸部ct：右颞硬膜下出血，右锁骨骨折。以，头部外伤手术住院患者自受伤以来，无昏迷，这就恶心，呕吐，无胸闷及呼吸困难，无二便失禁。【既往史】否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。

查体辅查

【查体】体温：36℃，心率84次/分，呼吸20次/分血压/130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，右颞部可见一长约七厘米呈纵型头皮裂伤伴活动性出血，右侧面部可见形状不规则，皮肤擦伤，肿胀明显，压痛明显，双侧外耳道及鼻腔内未见异常，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率84次/分，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛，肠鸣音存在，移动性浊音阴性，四肢各关节无畸形，右锁骨处压痛明显，可触及骨擦感右上肢活动受限，余肢体各关节活动自如，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】头，胸部ct：右颞硬膜下出血，右锁骨骨折

诊断处理

【初步诊断】 1，右颞硬膜下出血2，右锁骨骨折3，头皮裂伤4，面部皮肤擦伤【鉴别诊断】硬膜外血肿，患者有明显外伤史，伤后出现意识障碍，严重者可有，昏迷一清醒一再昏迷史。头cT可见高密度梭型影，可鉴别。【诊疗经过】给予：一级护理，禁食水，静点：止血，甘露醇脱水，胃黏膜保护药等药物治疗。【临床诊断】 1，右颞硬膜下出血2，右锁骨骨折3，头皮裂伤4，面部皮肤擦伤

随访讨论

患者颅内出血不多，目前无手术指证需要密切观察意识变化，必要时复查CT，不排除手术的可能。