髌骨边缘隐匿性骨折并股骨外侧髁隐匿性骨折初诊漏诊-医联

主诉病史

83岁女性患者，于2016年5月1日不慎摔倒，左膝前部撞击地面，出现膝前方疼痛，屈伸受限。在附近医院急诊就诊，查体发现髌骨外侧压痛，行膝关节DR片检查，报告未见骨折，诊断为软组织损伤。给予止痛药物及外敷膏药治疗。患者口服止痛药物后疼痛缓解，药效消失后疼痛再现，站立及行走时疼痛明显，尤以下蹲起立时症状明显，持续10余天无缓解。5月11日前来我院骨科门诊就诊。查体：扶拐左下肢跛行入诊室，面容痛苦。左大腿远端外后方见5CM×7CM皮肤青紫。左髌骨外侧缘明显压痛，主被动屈伸膝时疼痛加重。左膝外侧间隙压痛。

查体辅查

患者5月1日所摄正位X线片隐约可辩认出靠近髌骨外侧缘区有一纵向透亮线（见图1），考虑可能有髌骨外缘纵向劈裂骨折、外侧半月板损伤或局部骨挫伤。由于病史已10余天，不排除髌骨骨折已有移位。复查时膝关节正位X线片可辨认出髌骨外侧缘的纵向透亮线，上部裂隙似略增宽，与压痛部位一致，侧位片未见异常（见图2），初步判断患者髌骨外侧缘纵向劈裂骨折。行CT检查确认左髌骨外侧缘纵行劈裂骨折，靠上缘少许向前移位（见图3）。同时发现腘肌腱起点的股骨外侧髁部位不全撕脱骨折，无移位（见图4）。给予石膏制动。行膝关节MRI检查，明确除髌骨骨折外（见图5），尚有内侧半月板后角Ⅲ度损伤（见图6）；位于股骨外侧髁部位的腘肌腱起点可见到T2WI高信号影，支持股骨外侧髁撕脱骨折（见图7）。髌骨骨折及股骨外髁撕脱骨折需要先行治疗，半月板损伤留待二期处理。

诊断处理

石膏制动4周后拆除，髌骨部位压痛消失，膝关节外侧间隙压痛明显减轻，内侧间隙无压痛，患者左膝内侧无半月板损伤的临床表现。3个月后复查，膝关节无压痛，卧床位左膝可屈曲至120°，伸直不受限。但站立位下蹲困难。患者自述在受伤前即有此现象，对症状缓解满意，拒绝再行影像学检查。6个月后复诊症状无反弹。此后未再复诊。

随访讨论

髌骨骨折属膝关节区域骨折是四肢常见骨折，以横向移位及爆裂性多见，常规X线片易辨认。这使得部分临床经验不足的医生认为髌骨骨折均有明显移位，X线片易辨认。实际上，暴力较轻时，髌骨同样可发生无移位的隐匿骨折。意识到这一点，可促使接诊医师结合查体仔细读片，或者进一步行其它检查，减少髌骨隐匿骨折漏诊。仔细观察本例患者的首次急诊就诊X线片，股骨外侧髁骨折属于X线片完全不能发现的隐匿性骨折，而髌骨骨折对于有经验的专科大夫及影像科大夫有可能辨认出来。属于疑似但不能作出明确诊断的纵向隐匿骨折，正位片髌骨同股骨髁部重叠，辨认有困难，而侧位片由于髌骨本身的重叠，无法辨认，这是导致本例髌骨骨折在经验不足时容易漏诊的客观因素。