上腹痛2月余-医联

主诉病史

主诉:上腹痛2月余。现病史:患者诉2018-03月份无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性隐痛，可自行缓解，伴食欲下降，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸痛、气促，2018-05-15于广州市化州市中医院行上腹部CT平扫示：肝脏占位性病变，脾脏增大；今患者为行进一步诊治至我院就诊，门诊拟“肝占位性质待查”收住院。患者自起病以来，精神、睡眠可，胃纳差，大便硬结，约1周解1次大便，小便正常，体重无明显下降。既往史:诉自小有乙肝病史，未行治疗，否认结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:79次／分,R:16次／分,BP:125/70mmHg。KPS评分:90分;全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。2018-05-15广州市化州市中医院上腹部CT平扫示：肝脏占位性病变，建议增强扫描；脾脏增大；左肾囊肿；双肾泥沙样结石待排。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-05-21 ,急血常规:白细胞(WBC)2.56×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值(GR#)1.67×10^9/L↓，中性粒细胞比率(GR)0.6520，血小板(PLT)56.00×10^9/L↓，红细胞(RBC)3.94×10^12/L，血红蛋白(HGB)123G/L。2018-05-21 血生化:总胆红素(TBIL)23.4μmol/L ↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)37U/L，白蛋白(ALB)35.9g/L↓，非结合胆红素(Bu)21.0μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)25U/L，糖化血红蛋白(HbA1c)5.0%。凝血6项:凝血酶原时间(PT-SEC)14.3秒，凝血酶原时间活动度(PT-%)85%，活化部分凝血活酶时间(APTT)45.9秒↑，D二聚体(D-DIC)0.69ug/ml ↑，凝血酶时间(TT)18.0秒。感染八项检测:乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)> 250IU/mL。2018-05-23 不抗凝血DNA定量检测HBVDNA:乙型肝炎病毒DNA(HBVDNA)低于检验下限/ml。肿瘤标记物：铁蛋白(SF)40.56ng/ml，甲胎蛋白(AFP)1.44ng/ml，癌胚抗原(CEA)0.929ng/ml，肿瘤标记物CA15-3(CA153) 7.12ku/L，肿瘤标记物CA19-9(CA199)13.79ku/L，肿瘤标记物CA125(CA125)6.33ku/L。2018-05-22 心电图：1、窦性心律，2、逆钟向转位心电位，3、T波改变。2018-05-22 腹部彩超：肝实质回声增粗并多发实性占位性病变，考虑恶性病变可能性大，建议超声造影检查，右肾结石，左肾囊肿，子宫符合绝经期改变胆、脾、胰、膀胱未见明显异常双侧肾上腺区未见明显占位性病变2018-05-24 胸部CT增强(含平扫)：1.考虑右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段及左肺下叶背段、外基底段纤维化灶。2.左冠状动脉见长条形高密度影，冠脉支架植入术后？请结合临床。3.考虑肝硬化（代偿期）；脾大。4.肝左叶多发结节，考虑肝血管瘤可能性大，建议必要时进一步MRI检查。5.左肾囊肿。6.绝经期宫；盆腔少量积液。7.冠状动脉、主动脉及髂动脉多发钙化斑。2018-05-24 上腹部磁共振平扫＋增强扫描： 1、肝硬化，门脉高压，脾大，少量腹水，肝病性胆囊。 2、肝左叶多发结节，考虑肝癌可能性大。

诊断处理

出院诊断：1.肝左叶多发占位：肝癌？2.肝硬化 3.脾功能亢进 4.低蛋白血症 5.右肾结石 6. 左肾囊肿入院后予以补液、护肝，复方曲肽注射液治疗