左眼外伤后视物不见、流脓13天-医联

主诉病史

主诉：左眼外伤后视物不见、流脓13天。现病史：患者13天前被“拳头”击伤后出现左眼视力下降，视物模糊，伴畏光、流泪，眼红、眼痛，无头痛、恶心、呕吐。于外伤后6小时至我院我科门诊，见7点位角巩膜缘裂伤，虹膜、玻璃体脱出，诊断“右眼眼球破裂伤”，建议住院手术治疗，患者拒绝并签字离院，症状未见改善，今患者为求进一步诊治，遂来我院门诊，门诊拟“左眼眼球破裂伤左眼眼内炎”收治入院。既往史：2-3岁时因“车祸”伤致面神经损伤，之后左眼逐渐视力下降至视物不见。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术,无输血史,否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.8℃,P:73次／分,R:18次／分,BP:108／48mmHg。神志清醒，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。五官端正，颈软，气管居中，甲状腺无触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率73次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸型。生理反射存在，病理反射未引出。[专科检查:]Vod：0.1，NCT：16mmHg。右眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体透明，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1: 2，网膜平伏。Vos：NPL，指测眼压偏低。左眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，睑裂闭合不全，巩膜无黄染，结膜囊内见脓性分泌物，结膜充血，7-9点位角巩膜缘部见裂伤口，可见虹膜组织，角膜瓷白色混浊，余眼内结构窥不入。

诊断处理

出院诊断：1.左眼眼球破裂 2.左眼眼内炎 3.左眼眼睑闭合不全诊治经过：于2018-05-08在局麻下行左眼眼内容物剜除+义眼座植入+结膜囊成形术，术中植入义眼座一枚，术后予以地塞米松磷酸钠注射液、术后予以加替沙星滴眼液滴眼、抗感染，局部予以妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎、抗感染治疗。